Predicción del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 antes y después del cribado generalizado

Predicción del riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 antes y después del cribado generalizado

Las pautas internacionales de tratamiento aún consideran que la mayoría de las personas con diabetes tienen un alto riesgo cardiovascular; sin embargo, mostramos que la detección de diabetes generalizada reciente ha cambiado radicalmente el perfil de riesgo cardiovascular de las personas con diabetes en Nueva Zelanda. Muchos de estos pacientes tienen una función renal normal, no se les administran medicamentos hipoglucemiantes y tienen un bajo riesgo cardiovascular.

 

The Lancet, 02/06/2021Cardiovascular risk prediction in type 2 diabetes before and after widespread screening: a derivation and validation study”.

Fondo: Hasta hace poco, la mayoría de los pacientes con diabetes en todo el mundo eran diagnosticados cuando presentaban síntomas y tenían un alto riesgo cardiovascular, lo que significa que a la mayoría se les deben recetar medicamentos preventivos cardiovasculares. Sin embargo, en Nueva Zelanda, un programa nacional por primera vez en el mundo llevó a que aproximadamente el 90% de los adultos elegibles se sometieran a pruebas de detección de diabetes en 2016, en comparación con el 50% en 2012, lo que identificó a muchos pacientes asintomáticos con diabetes de aparición reciente. Planteamos la hipótesis de que las ecuaciones de predicción del riesgo cardiovascular derivadas antes del cribado generalizado ahora sobrestimarían significativamente el riesgo en los pacientes detectados por cribado.

Métodos: Se identificaron a los neozelandeses de 30 a 74 años con diabetes tipo 2 y sin enfermedad cardiovascular conocida, insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal sustancial en el estudio de cohorte de atención primaria PREDICT de 400.000 personas entre el 27 de octubre de 2004 y el 30 de diciembre de 2016, que cubre el período anterior y posterior a la detección generalizada. Se desarrollaron ecuaciones específicas por sexo que estiman el riesgo de enfermedad cardiovascular a 5 años utilizando modelos de regresión de Cox, con 18 predictores preespecificados, incluidas medidas relacionadas con la diabetes y la función renal. El rendimiento de la ecuación se comparó con una ecuación equivalente derivada en el New Zealand Diabetes Cohort Study (NZDCS), que reclutó entre 2000 y 2006, antes de un cribado generalizado.

Resultados: Se incluyeron 46.652 participantes en la subcohorte PREDICT-1° Diabetse, de los cuales 4.114 experimentaron los primeros eventos cardiovasculares durante el seguimiento (mediana 5,2 años, IQR 3,3–7,4). 14.829 (31,8%) no estaban tomando medicamentos hipoglucemiantes orales o insulina al inicio del estudio. La mediana del riesgo cardiovascular a 5 años estimado por las nuevas ecuaciones fue 4,0% (IQR 2,3–6,8) en mujeres y 7,1% (4,5–11,2) en hombres. La antigua ecuación NZDCS sobreestimó la mediana del riesgo cardiovascular tres veces en mujeres (mediana 14,2% [9,7–20,0]) y dos veces en hombres (17,1% [4,5–20,0]). Las medidas de desempeño del modelo y la discriminación para las ecuaciones PREDICT-1° Diabetse también fueron significativamente mejores que para la ecuación NZDCS (p. ej., para mujeres: R2 = 32% [95% CI 29-34], Harrell’s C = 0,73 [0,72 –0,74], D de Royston = 1,410 [1,330–1,490] vs R2 = 24% [21-26], C = 0,69 [0,67–0,70], y D = 1,147 [1,107–1,187]).

Interpretación: Las pautas internacionales de tratamiento aún consideran que la mayoría de las personas con diabetes tienen un alto riesgo cardiovascular; sin embargo, mostramos que la detección de diabetes generalizada reciente ha cambiado radicalmente el perfil de riesgo cardiovascular de las personas con diabetes en Nueva Zelanda. Muchos de estos pacientes tienen una función renal normal, no se les administran medicamentos hipoglucemiantes y tienen un riesgo cardiovascular bajo. Estos hallazgos tienen claras implicaciones internacionales, ya que un aumento en la detección de diabetes es inevitable debido al aumento de la obesidad, las pruebas de detección más simples y la introducción de medicamentos hipoglucemiantes de nueva generación que previenen los eventos cardiovasculares. Se necesitarán ecuaciones de predicción del riesgo cardiovascular derivadas de poblaciones diabéticas actuales, con múltiples predictores relacionados con la diabetes y la función renal, para diferenciar mejor entre pacientes de bajo riesgo y de alto riesgo en esta población cada vez más heterogénea y para informar sobre el manejo y el coste-efectividad no farmacológicos adecuados focalizado en los nuevos y costosos medicamentos.

Fondos: Health Research Council of New Zealand, Heart Foundation of New Zealand y Healthier Lives National Science Challenge.