Heparina en dosis terapéutica vs profiláctica para tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados de alto riesgo con COVID-19

Heparina en dosis terapéutica vs profiláctica para tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados de alto riesgo con COVID-19

En este ensayo clínico aleatorizado, la heparina de bajo peso molecular en dosis terapéuticas reduce la tromboembolia mayor y la muerte en comparación con la tromboprofilaxis con heparina estándar en los pacientes hospitalizados con COVID-19 con niveles muy elevados de dímero-D. El efecto del tratamiento no se observa en los pacientes de la UCI.

 

JAMA Internal Medicine, 07/10/2021Efficacy and Safety of Therapeutic-Dose Heparin vs Standard Prophylactic or Intermediate-Dose Heparins for Thromboprophylaxis in High-risk Hospitalized Patients With COVID-19. The HEP-COVID Randomized Clinical Trial”.

Importancia: Los pacientes hospitalizados con COVID-19 tienen riesgo de tromboembolismo venoso y arterial y muerte. Se desconoce la dosis óptima de tromboprofilaxis en pacientes de alto riesgo.

Objetivo: Evaluar los efectos de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis terapéuticas frente a las heparinas de dosis intermedia o profiláctica estándar institucional para la tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados de alto riesgo con COVID-19.

Diseño, entorno y participantes: El ensayo clínico aleatorizado multicéntrico HEP-COVID reclutó a pacientes adultos hospitalizados con COVID-19 con niveles de dímero D más de 4 veces el límite superior de la puntuación de coagulopatía normal o inducida por sepsis de 4 o más a partir del 8 de mayo. 2020, hasta el 14 de mayo de 2021, en 12 centros académicos de EE.UU.

Intervenciones: Los pacientes fueron aleatorizados para recibir HBPM en dosis intermedia o profiláctica estándar institucional o heparina no fraccionada frente a enoxaparina en dosis terapéutica, 1 mg / kg por vía subcutánea, dos veces al día si el aclaramiento de creatinina era de 30 ml / min / 1,73 m2 o mayor (0,5 mg / kg dos veces al día), si el aclaramiento de creatinina era de 15-29 ml / min / 1,73 m2) durante la hospitalización. Los pacientes fueron estratificados en el momento de la aleatorización según el estado de unidad de cuidados intensivos (UCI) o no UCI.

Principales resultados y medidas: El principal resultado de eficacia fue el tromboembolismo venoso (TEV), el tromboembolismo arterial (TEA) o la muerte por cualquier causa, y el principal resultado de seguridad fue una hemorragia mayor a los 30 ± 2 días. Los datos fueron recolectados y adjudicados localmente por investigadores ciegos a través de imágenes, laboratorio y datos de registros médicos.
Resultados: De los 257 pacientes asignados al azar, se incluyeron 253 en el análisis (edad media [DE], 66,7 [14,0] años; hombres, 136 [53,8%]; mujeres, 117 [46,2%]); 249 pacientes (98,4%) cumplieron los criterios de inclusión basados en la elevación del dímero D y 83 pacientes (32,8%) se estratificaron como atención a nivel de UCI. Hubo 124 pacientes (49%) en el grupo de dosis estándar frente a 129 pacientes (51%) en el grupo de dosis terapéutica. El resultado primario de eficacia se alcanzó en 52 de 124 pacientes (41,9%) (28,2% de TEV, 3,2% de TEA, 25,0% de muerte) con dosis estándar de heparinas frente a 37 de 129 pacientes (28,7%) (11,7% de TEV, 3,2% de TEA , 19,4% de muerte) con HBPM en dosis terapéuticas (riesgo relativo [RR], 0,68; IC del 95%, 0,49-0,96; P = 0,03), incluida una reducción de la tromboembolia (29,0% frente a 10,9%; RR, 0,37; 95 % IC, 0,21-0,66; p <0,001). La incidencia de hemorragia mayor fue del 1,6% con la dosis estándar frente al 4,7% con la dosis terapéutica de heparinas (RR, 2,88; IC del 95%, 0,59-14,02; P = 0,17). El resultado primario de eficacia se redujo en los pacientes que no estaban en la UCI (36,1% frente al 16,7%; RR, 0,46; IC del 95%, 0,27-0,81; p = 0,004) pero no en los pacientes de la UCI (55,3% frente al 51,1%; RR, 0,92; IC del 95%, 0,62-1,39; p = 0,71).

Conclusiones y relevancia: En este ensayo clínico aleatorizado, la HBPM en dosis terapéuticas redujo la tromboembolia mayor y la muerte en comparación con la tromboprofilaxis con heparina estándar institucional entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 con niveles muy elevados de dímero-D. El efecto del tratamiento no se observó en los pacientes de la UCI.

Registro de ensayos: ClinicalTrials.gov Identificador: NCT04401293