Uso de posicionamiento prono en pacientes no intubados con COVID-19 e insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica

Uso de posicionamiento prono en pacientes no intubados con COVID-19 e insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica

En este estudio, el 63% de los pacientes ingresados fuera de la UCI fue capaz de tolerar la posición prona durante más de 3 horas. Pero la posición prona aumento la oxigenación en solo un 25% y no se mantuvo en la mitad de las personas después de la resupinación. Los resultados son consistentes con los hallazgos de pequeños estudios previos de posición prona en pacientes no intubados. Es necesario un ensayo de la posición prona para seleccionar pacientes a los que les irá bien o un subconjunto en el que puede ser útil.

Los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) están en riesgo de síndrome de dificultad respiratoria aguda 1. En pacientes intubados con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave, la posición prona (PP) temprana y prolongada (al menos 12 horas diarias) mejora la oxigenación y disminuye la mortalidad 2,3. Debido a que las unidades de cuidados intensivos (UCI) están sobrecargadas de pacientes con COVID-19, la PP despierto puede ser útil para mejorar la oxigenación y prevenir las transferencias a la UCI 4. El objetivo del estudio fue evaluar la viabilidad, eficacia y tolerancia de la PP en pacientes despiertos con COVID-19 hospitalizados fuera de la UCI.
Métodos: Este estudio prospectivo, de centro único, antes y después se realizó entre pacientes despiertos, no intubados, con respiración espontánea con COVID-19 e insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica que requieren suplementos de oxígeno. Los pacientes ingresaron en el Hospital Aix-en-Provence (Francia) del 27 de marzo al 8 de abril de 2020.
Todos los pacientes consecutivos con COVID-19 confirmado fueron examinados y considerados elegibles si (1) requirieron suplementos de oxígeno y (2) tuvieron resultados de tomografía computarizada de tórax sugestivos de COVID-19 con lesiones posteriores. Los principales criterios de exclusión fueron insuficiencia respiratoria aguda que requiere intubación y la alteración de la conciencia. Se mantuvo durante el estudio el mismo suministro de oxígeno (dispositivo y fracción de oxígeno inspirado). Los gases en sangre arterial se realizaron justo antes de la PP, durante la PP, y de 6 a 12 horas después de la resupinación.
El resultado principal fue la proporción de respondedores (la presión parcial de oxígeno arterial [Pao2] aumentó ≥20% entre antes y durante la PP). Los resultados secundarios incluyeron la variación de Pao2 y la presión parcial de dióxido de carbono arterial (Paco2) (diferencia en Pao2 o Paco2 entre antes y durante la PP o después de la resupinación), factibilidad (proporción de pacientes que mantienen PP ≥1 hora y ≥3 horas), y proporción de respondedores persistentes (Pao2 aumenta ≥20% entre antes de la PP y después de la resupinación). La tolerancia se controló con escalas analógicas visuales de 10 cm para disnea e incomodidad, ancladas sin falta de aliento o molestias a 0 cm y la máxima disnea o incomodidad posible a 10 cm. fueron monitoreados los eventos adversos.
Los pacientes fueron seguidos durante 10 días hasta el 18 de abril de 2020. Se obtuvo la aprobación de la junta de revisión institucional. Se requirió el consentimiento informado por escrito de los pacientes.
Las variaciones de Pao2 se compararon usando una prueba de rango con signo de Wilcoxon para pacientes que toleran la PP durante 3 horas o más con una P <.01 (2 lados) para ajustar la multiplicidad de la prueba. Los análisis se realizaron con Stata versión 14.0 (StataCorp).
Resultados: Un total de 88 pacientes con COVID-19 fueron ingresados durante el período. Sesenta y tres pacientes no cumplieron los criterios de inclusión. Entre los 25 elegibles, 24 aceptaron participar; de ellos, 4 (17%) no toleraron la PP durante más de 1 hora, 5 (21%) lo toleraron durante 1 a 3 horas y 15 (63%) lo toleraron durante más de 3 horas. Las características de los pacientes y los resultados principales se muestran en la tabla. La mediana del tiempo desde el ingreso hasta el primer PP fue de 1 día (rango intercuartil, 0-1.5). No se utilizaron sedación ni ansiolíticos.
Seis pacientes respondieron a la PP, representando el 25% (IC 95%, 12% -45%) de los 24 pacientes incluidos y representando el 40% (6/15) (IC 95%, 20% -64%) de los pacientes con la PP sostenida durante 3 horas o más. Tres pacientes fueron respondedores persistentes. Entre los pacientes que mantuvieron la PP durante 3 horas o más, la Pao2 aumentó de una media (DE) de 73.6 (15.9) mm Hg antes de PP a 94.9 (28.3) mm Hg durante la PP (diferencia, 21.3 mm Hg [IC 95%, 6.3- 36.3]; P = .006) (Figura). No se encontraron diferencias significativas entre Pao2 antes de la PP y Pao2 después de la resupinación (P = .53). Ninguno de los pacientes incluidos experimentó complicaciones mayores. El dolor de espalda fue reportado por 10 pacientes (42%) durante la PP. Al final de un período de seguimiento de 10 días, 5 pacientes requirieron ventilación mecánica invasiva. Cuatro de ellos no mantuvieron la PP durante 1 hora o más y requirieron intubación dentro de las 72 horas.
Discusión: En este estudio de pacientes con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica manejados fuera de la UCI, el 63% fue capaz de tolerar la posición prona durante más de 3 horas. Sin embargo, la oxigenación aumentó durante la posición prona en solo un 25% y no se mantuvo en la mitad de las personas después de la resupinación. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de pequeños estudios previos de posición prona en pacientes no intubados 5,6. Es necesario un ensayo de la posición prona para seleccionar pacientes a los que les irá bien o un subconjunto en el que puede ser útil.
El estudio tenía varias limitaciones. La muestra fue pequeña, se evaluó un solo episodio de posición prona, el seguimiento fue corto, no se evaluaron los resultados clínicos y no se puede inferir la causalidad de los cambios observados.
Se justifican estudios adicionales para identificar regímenes óptimos de la posición prona de pacientes con COVID-19 en quienes puede ser beneficioso.