Tratamientos sistémicos para el eccema

Tratamientos sistémicos para el eccema

Dupilumab es el tratamiento biológico más eficaz para el eccema. En comparación con el placebo, dupilumab reduce los signos y síntomas del eccema a corto plazo para las personas con eccema atópico de moderado a grave. En general, la evidencia de la eficacia de la mayoría de los otros tratamientos inmunosupresores para el eccema atópico moderado a grave es de certeza baja o muy baja.

 

Revisión Cochrane, 14/09/2020Systemic treatments for eczema: a network meta‐analysis”.

El eccema es un trastorno cutáneo inflamatorio recurrente, frecuente y crónico. Afecta seriamente la calidad de vida y los resultados económicos, especialmente para aquellos con eccema de moderado a severo. Varios tratamientos permiten un control sostenido de la enfermedad; sin embargo, su beneficio relativo sigue sin estar claro debido al número limitado de ensayos que comparan directamente los tratamientos.

Objetivos:
Evaluar la eficacia comparativa y la seguridad de diferentes tipos de tratamientos inmunosupresores sistémicos para el eccema moderado a grave utilizando NMA y generar clasificaciones de los tratamientos inmunosupresores sistémicos disponibles para el eccema de acuerdo con su eficacia y seguridad.

Métodos de búsqueda:
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta agosto de 2019: Cochrane Skin Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE y Embase.

Criterios de selección:
Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) de agentes inmunosupresores sistémicos para el eccema atópico moderado a grave en comparación con placebo o cualquier otro tratamiento elegible para el eccema.

Recogida y análisis de datos:
Se sintetizaron los datos mediante análisis por pares y NMA para comparar los tratamientos y clasificarlos según su efectividad.
La eficacia se evaluó principalmente mediante la determinación de la proporción de participantes que lograron al menos un 75% de mejoría en el índice de gravedad y área del eccema (EASI75) y una mejoría en la medida de eccema orientada al paciente (POEM). La seguridad se evaluó principalmente considerando la proporción de participantes con eventos adversos graves (SAEs) e infección.
Se consideró el seguimiento a corto plazo como ≤ 16 semanas y el seguimiento a largo plazo como> 16 semanas.
Evaluamos la certeza del cuerpo de evidencia de la NMA para estos resultados primarios utilizando seis dominios de clasificación CiNEMA.

Resultados principales:
Se incluyó un total de 74 estudios, con 8.177 participantes asignados al azar. Aproximadamente el 55% de los participantes fueron hombres, con una edad promedio de 32 años (rango de 2 a 84 años), aunque la edad y el sexo no se informaron para 419 y 902 participantes, respectivamente. La mayoría de los ensayos incluidos fueron controlados con placebo (65%), el 34% fueron estudios comparativos (el 15% evaluó los efectos de diferentes dosis del mismo fármaco) y el 1% fueron estudios de múltiples brazos con un comparador activo y un placebo.
Todos los ensayos incluyeron participantes con eccema de moderado a grave, pero el 62% de los estudios no separaron los datos por gravedad; el 38% de los estudios evaluaron solo el eccema grave. La duración total de los ensayos incluidos varió de dos semanas a 60 meses, mientras que la duración del tratamiento varió de una dosis única (CIM331, KPL ‐ 716) a 60 meses (metotrexato (MTX)).
Se dispuso de setenta estudios para la síntesis cuantitativa; esta revisión evaluó 29 agentes inmunosupresores de tres clases de intervenciones. Estos incluyeron (1) tratamientos convencionales, siendo la ciclosporina evaluada con mayor frecuencia; (2) tratamientos de moléculas pequeñas, incluidos los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE)-4, los inhibidores de la tirosina quinasa y los inhibidores de la quinasa Janus (JAK); y (3) tratamientos biológicos, incluidos los receptores anti-CD31, anti-interleucina (IL)-22, anti-IL-31, anti-IL-13, anti-IL-12 / 23p40, anti-OX40, anti-TSLP, anticuerpos monoclonales anti‐CRTH2 y anti‐inmunoglobulina E (IgE), pero con mayor frecuencia dupilumab.
La mayoría de los ensayos (73) evaluaron los resultados a corto plazo de dos a 16 semanas, mientras que 33 ensayos evaluaron los resultados a largo plazo, con una duración de cinco a 60 meses. Todos los participantes procedían de un entorno hospitalario. Cincuenta y dos estudios declararon una fuente de financiación y, de estos, las empresas farmacéuticas financiaron el 88%. Calificamos 37 estudios como de alto riesgo; 21, riesgo incierto, y 16, bajo riesgo de sesgo, con estudios con mayor frecuencia de alto riesgo de sesgo por deserción.
El metanálisis en red sugiere que dupilumab ocupa el primer lugar en cuanto a efectividad en comparación con otros tratamientos biológicos. Dupilumab es más eficaz que placebo para lograr el EASI75 (cociente de riesgos (CR) 3,04; intervalo de confianza (IC) del 95%: 2,51 a 3,69) y la mejoría en la puntuación POEM (diferencia de medias 7,30; IC del 95%: 6,61 a 8,00) en el seguimiento a corto plazo (evidencia de certeza alta).
La evidencia de certeza muy baja significa que no hay seguridad sobre los efectos del dupilumab en comparación con el placebo, en cuanto a la proporción de participantes que logran el EASI75 (RR 2,59; IC del 95%: 1,87 a 3,60) en el seguimiento a más largo plazo.
La evidencia de certeza baja indica que el tralokinumab puede ser más efectivo que el placebo para lograr el EASI75 a corto plazo (CR 2,54; IC del 95%: 1,21 a 5,34), pero no hubo evidencia de tralokinumab que nos permita evaluar el seguimiento a corto plazo de POEM o seguimiento a largo plazo de EASI75.
No existe seguridad sobre el efecto de ustekinumab en comparación con placebo para lograr el EASI75 (seguimiento a largo plazo: RR 1,17; IC del 95%: 0,40 a 3,45; seguimiento a corto plazo: RR 0,91; IC del 95%: 0,28 a 2,97; ambos certeza muy baja). No encontramos evidencia sobre ustekinumab para el resultado POEM.
No se sabe si otros agentes inmunosupresores que se dirigieron a nuestros resultados clave influyen en el logro de EASI75 a corto plazo en comparación con placebo debido a la evidencia de certeza baja o muy baja.
Dupilumab y ustekinumab fueron los únicos agentes inmunosupresores evaluados para EASI75 a más largo plazo. Dupilumab fue el único agente evaluado para mejorar la POEM durante el seguimiento a corto plazo.
La evidencia de certeza baja a moderada indica una proporción menor de participantes con SAEs después del tratamiento con QAW039 y dupilumab en comparación con placebo durante el seguimiento a corto plazo, pero la evidencia de certeza baja a muy baja no sugiere diferencias en los SAEs durante el corto plazo seguimiento de otros agentes inmunosupresores en comparación con placebo.
La evidencia de los efectos de los agentes inmunosupresores sobre el riesgo de cualquier infección durante el seguimiento a corto plazo y los SAEs durante el seguimiento a largo plazo en comparación con placebo fue de certeza baja o muy baja, pero no indicó una diferencia.
No identificamos diferencias en otros eventos adversos (EA), pero dupilumab se asocia con EA específicos, incluida la inflamación ocular y la eosinofilia.

Conclusiones de los autores:
Nuestros hallazgos indican que dupilumab es el tratamiento biológico más eficaz para el eccema. En comparación con el placebo, dupilumab reduce los signos y síntomas del eccema a corto plazo para las personas con eccema atópico de moderado a grave. Los resultados de seguridad a corto plazo de los ensayos clínicos no revelaron nuevos problemas de seguridad con dupilumab. En general, la evidencia de la eficacia de la mayoría de los otros tratamientos inmunosupresores para el eccema atópico moderado a grave es de certeza baja o muy baja.
Dada la falta de datos que comparen los tratamientos biológicos convencionales con los más nuevos para los resultados primarios, existe una gran incertidumbre para clasificar la eficacia y seguridad de los tratamientos convencionales como la ciclosporina y los tratamientos biológicos como el dupilumab.
La mayoría de los estudios fueron controlados con placebo y evaluaron solo la eficacia a corto plazo de los agentes inmunosupresores. Otros ECA comparativos directos con el poder estadístico adecuado deben evaluar la eficacia y seguridad comparativas a largo plazo de los tratamientos disponibles para el eccema moderado a grave.