The Lancet NCDI Poverty Commission: reduciendo la brecha en la cobertura universal de salud para los mil millones más pobres

The  Lancet NCDI Poverty Commission: reduciendo la brecha en la cobertura universal de salud para los mil millones más pobres

Distribución geográfica de los mil millones más pobres en 2017.

“Al embarcarnos en este gran viaje colectivo, prometemos que nadie se quedará atrás. Reconociendo que la dignidad de la persona humana es fundamental, deseamos que se cumplan las metas y los objetivos de todos los países y pueblos y de todos los segmentos de la sociedad. Y nos esforzaremos por llegar primero a los más rezagados”.

 

The Lancet, 14/09/2020The Lancet NCDI Poverty Commission: bridging a gap in universal health coverage for the poorest billion”.

“Al embarcarnos en este gran viaje colectivo, prometemos que nadie se quedará atrás. Reconociendo que la dignidad de la persona humana es fundamental, deseamos que se cumplan las metas y los objetivos de todos los países y pueblos y de todos los segmentos de la sociedad. Y nos esforzaremos por llegar primero a los más rezagados”.

Transformar nuestro mundo: la agenda 2030 para el desarrollo sostenible1
Vivimos en una era de riqueza mundial sin precedentes2. Sin embargo, alrededor de mil millones de personas en países de ingresos bajos y medianos bajos (LLMIC) todavía experimentan niveles de pobreza que durante mucho tiempo se han descrito como “por debajo de cualquier definición razonable de decencia humana”, en palabras del ex presidente del Banco Mundial, Robert McNamara3,4,5. Esta Comisión se formó a finales de 2015 con la convicción de que las enfermedades y lesiones no transmisibles (NCDI) son un importante, pero poco reconocido y contribuyente mal entendido a la muerte y al sufrimiento de esta población vulnerable6. Los objetivos de la Comisión eran repensar las políticas globales, reparar una gran disparidad en salud y ampliar la agenda de salud global en aras de la equidad.

Hay formas, con eficacia demostrada en condiciones del mundo real, para abordar la constelación de aflicciones conocidas como NCDI. Sin embargo, hemos descubierto que los mil millones más pobres del mundo se ven privados sistemáticamente de esas intervenciones que pueden salvar y cambiar vidas. Esta exclusión injusta se debe tanto a la falta de solidaridad global con los más pobres entre los pobres, como a descripciones y comprensión inadecuadas del problema. Las NCDI se representan habitualmente como complicaciones del envejecimiento y el desarrollo. De hecho, también constituyen una carga de enfermedad grande y diversa entre los niños y los adultos jóvenes, que constituyen la mayor proporción de personas que viven en la pobreza extrema en todo el mundo. El discurso de salud pública y las soluciones globales se han centrado generalmente en prevenir las enfermedades no transmisibles a través de cambios en los comportamientos humanos, y no en abordar los recursos inadecuados disponibles para que los pobres estén adecuadamente alimentados, vivan de manera segura y accedan a la atención médica. Mientras tanto, los tratamientos para las NCDI representan la brecha más grande en la financiación de la salud para los LLMIC, burlándose de los compromisos internacionales con la cobertura universal de salud (CSU).

Muchas de las iniciativas y marcos globales establecidos para la equidad en salud son relevantes para el conjunto heterogéneo de condiciones que comprenden las NCDI entre los mil millones más pobres, que llamamos Pobreza NCDI. Hasta la fecha, ninguno de estos esquemas ha reconocido plenamente la carga de la Pobreza NCDI ni ha ofrecido estrategias para mitigar adecuadamente su efecto (figura 1). Por ejemplo, los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) centraron la atención en la salud de los mil millones más pobres y contribuyeron en gran medida a abordar muchas de las causas subyacentes de enfermedades infecciosas y relacionadas con la pobreza7. Sin embargo, estos objetivos no respondieron a las necesidades epidemiológicas específicas de las NCDI, ni a la complejidad de la prevención y el tratamiento de estas condiciones. Asimismo, los planes de acción mundial de la OMS para las enfermedades no transmisibles (NCD) se centraron inicialmente en cuatro categorías principales de enfermedades (enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad respiratoria crónica y cáncer) y cuatro grupos de factores de riesgo asociados (dietas poco saludables, inactividad física, tabaquismo y uso nocivo de alcohol), conocidas como las condiciones 4 × 4. Sin duda, estas son preocupaciones mundiales, pero dejan de lado las prioridades clave de las NCD para los mil millones más pobres8. Las metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) 2030, adoptadas en 2017, se han mantenido consistentes con estos planes globales de las NCD al tiempo que amplían el enfoque para incluir salud mental, y los traumatismos causados por los vehículos9. Aunque la Reunión de Alto Nivel de la ONU sobre las NCD del 27 de septiembre de 2018 amplió la agenda de las NCD para incluir la salud mental y la contaminación del aire (extendiendo así 4 × 4 a 5 × 5), es necesario ir más aún si queremos abordar el alcance completo de las enfermedades que constituyen la Pobreza NCDI10. La cobertura universal de salud es muy prometedora, pero cumplirá la promesa de universalidad solo si su estructura e implementación reconocen y responden a la Pobreza NCDI11,12.

A partir de 2016, esta Comisión organizó un equipo de 23 médicos, investigadores y ejecutores de políticas en cuatro grupos de trabajo con estos objetivos: conocer la escala y el patrón de la carga del NCDI entre los más pobres; identificar intervenciones prioritarias y estrategias de ejecución para abordar esta carga; considerar las brechas y oportunidades para el financiamiento del NCDI en los países donde viven los mil millones más pobres; y para emprender mejor la historia y el estado actual del marco y la gobernanza del NCDI dentro de las instituciones globales clave ya nivel nacional.

Desde sus inicios, la Comisión ha convocado cinco reuniones mundiales. Ha ayudado a establecer Comisiones y Grupos Nacionales de Pobreza NCDI en 16 LLMICs, que involucran a más de 247 líderes del NCDI, que representan países que albergan aproximadamente a la mitad de los mil millones de personas más pobres del mundo. La Comisión ha copatrocinado cinco intercambios de conocimientos, reuniendo a estos colaboradores nacionales del NCDI sobre la pobreza, tanto de forma virtual como en las oficinas del Banco Mundial de cuatro continentes13. Mediante videografía, la Comisión ha documentado la experiencia de más de 40 pacientes con un conjunto diverso de NCDI de África subsahariana, el Caribe y el sur de Asia. La Comisión también ha participado en desarrollos que han ampliado sustancialmente las agendas de NCDI y CUS durante los últimos 3 años para incluir una gama más amplia de condiciones, riesgos, intervenciones y personas14,15,16,17,18,19,20,21, 22,23,24, 25,26,27.

Los grupos de trabajo de la Comisión han desarrollado seis mensajes clave basados en análisis originales de epidemiología, organización de intervenciones de salud, financiación, historia y gobernanza (apéndice p 3). La metodología detrás de las estimaciones utilizadas para respaldar estos mensajes y otros hallazgos y recomendaciones de la Comisión se describe a lo largo del informe y en sus apéndices (panel 1).
Hemos descubierto que las NCDI constituyen más de un tercio de la carga de morbilidad entre los mil millones más pobres, y que alrededor de la mitad de esta carga se debe a causas que afectan a los niños y adultos jóvenes. La sección 1 de este informe, la carga de la pobreza de NCDI, describe la distribución geográfica y demográfica de las personas más pobres del mundo y caracteriza la magnitud y el patrón de su carga de NCDI. Más del 90% de los mil millones más pobres viven en áreas rurales de países de países bajos ingresos bajos en África subsahariana y el sur de Asia. Es probable que más de 500 millones de personas sigan viviendo en la pobreza extrema hasta 2030.

Algunas proyecciones llegan a los 1000 millones, teniendo en cuenta el impacto adverso del cambio climático y las desigualdades en la distribución del crecimiento económico. La pandemia de COVID-19 está impulsando aún más las proyecciones de pobreza extrema. El Banco Mundial estima que la pandemia conducirá a entre 71 millones y 100 millones de personas a la pobreza extrema, el 81% de ellas en África subsahariana y el sur de Asia, las regiones que ya albergan a más del 90% de los mil millones de personas más pobres del mundo. .28 Alrededor del 80% de los mil millones más pobres tienen menos de 40 años y alrededor del 90% tienen menos de 55 años.

Nuestro análisis muestra que las NCDI en estas poblaciones se deben a un conjunto diverso de condiciones y riesgos. En particular, estas afecciones son heterogéneas en su efecto sobre la salud de por vida de los afectados. Las NCDI asociadas con la mayor pérdida de salud entre los mil millones más pobres resultan en la pérdida de 20 años más de vida sana por persona que las mismas condiciones en las poblaciones de altos ingresos. Gran parte de esto se debe a que las NCDI entre los más pobres se adquieren a edades más tempranas (en parte debido a la estructura de edad de la población) y a que las NCDI son más letales cuando ocurren entre quienes viven en la pobreza extrema y tienen poco acceso a servicios de salud de calidad.

Esta Comisión ha identificado un conjunto de intervenciones rentables y equitativas para abordar la pobreza NCDI. Aunque las iniciativas mundiales se han centrado en gran medida en los comportamientos de salud, las intervenciones que hemos identificado también deben realizarse a través del sector de la salud, incluso en instalaciones secundarias (como hospitales de distrito) para tratar las enfermedades establecidas. En la sección 2, integración de la pobreza de NCDI en la cobertura universal de salud, describimos estas intervenciones y mostramos cómo se pueden implementar a escala. Las estrategias intersectoriales pueden prevenir ahogamientos, lesiones por accidentes de tránsito, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, diabetes tipo 2, enfermedades pulmonares crónicas y algunos cánceres. Una mejor infraestructura de vivienda, saneamiento, transporte y energía, y alimentos nutritivos pueden aliviar otros determinantes sociales de la Pobreza NCDI. Descubrimos que las intervenciones del sector de la salud para abordar la Pobreza NCDI son diversas y requieren integración tanto dentro como entre los niveles del sistema de salud. Introducimos el concepto de que la oferta de estas intervenciones a través de equipos de atención integrados puede ayudar a impulsar un cambio transformador para mejorar la calidad de los servicios en los sistemas de salud.

Los recursos que se asignan para abordar la Pobreza NCDI son extremadamente insuficientes. Las agencias internacionales de desarrollo han sido las más negligentes. La sección 3 de este informe —financiación para abordar la Pobreza de NCDI— evalúa el estado actual de la financiación de NCDI tanto interno como externo en los países de ingresos bajos y medios donde viven los mil millones más pobres. La información de las cuentas nacionales de salud sugiere que el gasto público en NCDI es bajo en estos países. La asistencia para el desarrollo global para los NCDI ha sido mínima y una pequeña parte de esta financiación se ha dirigido a los países más pobres. El canal organizativo más grande para la asistencia al desarrollo para los NCDI en 2017 fue la OMS (164 millones de dólares). La pésima capacidad de financiación proyectada en muchos países de ingresos bajos y medianos será inadecuada para abordar la Pobreza de NCDI para 2030 con los niveles actuales de asistencia para el desarrollo para la salud. Debido a que los NCDI son la mayor necesidad insatisfecha en el financiamiento de la salud LLMIC, ampliar la asistencia para el desarrollo será esencial para lograr la cobertura universal de salud en los países más pobres.

No existen instituciones enfocadas en abordar la Pobreza NCDI a nivel global o nacional. La sección 4 de este informe — política, gobernanza y establecimiento de la agenda a nivel mundial y nacional para la pobreza de NCDI — identifica oportunidades para fortalecer los acuerdos actuales de gobernanza de la salud tanto a nivel mundial como nacional. Descubrimos que los esfuerzos para mejorar la salud de las personas más pobres del mundo y controlar las NCDI se han desarrollado en gran medida en vías paralelas durante los últimos 40 años. Las iniciativas de salud nacionales y mundiales centradas en la pobreza se han concentrado en las enfermedades infecciosas y la salud materna e infantil. Mientras tanto, las influyentes prioridades de la OMS sobre las NCD, adoptadas en gran medida por el Banco Mundial y otras instituciones mundiales, se han centrado en un conjunto limitado de condiciones y riesgos (4 × 4, luego 5 × 5). En la era de los ODS, estas dos perspectivas han seguido dando forma al seguimiento de la cobertura universal de salud, así como las inversiones de organismos multilaterales mundiales, agencias de desarrollo, filántropos y gobiernos nacionales. El pensamiento detrás de estos arreglos parece obvio si no se reconoce: los países pobres deben utilizar sus propios escasos recursos para hacer frente a sus problemas de salud. Esperamos que la nueva evidencia de esta Comisión ofrezca una oportunidad para la expansión de estos marcos para que la Pobreza NCDI pueda ser reconocida y abordada honestamente.

Para abordar el fracaso actual de la razón y la compasión, ofrecemos siete recomendaciones para la acción local, basadas en nuestra experiencia con las Comisiones Nacionales de Pobreza del NCDI. Recomendamos lo siguiente: los ministerios de salud en los países de alta pobreza deben asociarse con grupos académicos y de la sociedad civil para evaluar su carga de Pobreza NCDI nacional, identificar las condiciones e intervenciones prioritarias utilizando múltiples criterios (incluida la equidad y la rentabilidad), estimar el coste y el impacto de la acción, desarrollar estrategias de ejecución y promover la ampliación de los recursos financieros internos y externos; las estadísticas y la vigilancia sanitaria nacional deben incluir información sobre el estado socioeconómico y un conjunto más diverso de las NCDI prioritarias; los gobiernos deben establecer mecanismos multisectoriales para coordinar los esfuerzos de los ministerios responsables de la energía, el transporte y la protección social para que consideren la especial vulnerabilidad de las personas con enfermedades no transmisibles no transmisibles graves; las organizaciones nacionales de la sociedad civil del NCDI deben hacer esfuerzos especiales para canalizar las voces y las prioridades de los pobres; las instituciones nacionales de investigación en los países de alta pobreza deben estimular la investigación para llenar las lagunas de conocimiento sobre la rentabilidad y la equidad de las intervenciones de NCDI y el diseño del modelo de ejecución; las sociedades profesionales nacionales deberían elaborar un ámbito de práctica y desarrollar trayectorias profesionales para los proveedores de nivel medio en las áreas de servicio prioritarias de las NCDI; y los ministerios de finanzas deberían aumentar el espacio fiscal para la atención de la salud mediante la imposición de impuestos a los productos no saludables y mecanismos de recaudación progresiva de ingresos.

El compromiso con el tratamiento y la prevención de las NCDI está consagrado en los ODS. Para asegurar que este compromiso no pase por alto a las personas más pobres del mundo, se está estableciendo una Red de Pobreza NCDI global para apoyar la implementación de las recomendaciones de esta Comisión. Compuesto por un grupo creciente de Comisiones Nacionales de Pobreza de NCDI, esta Red se esforzará por catalizar alianzas financieras y técnicas para implementar intervenciones de NCDI en favor de los pobres en los países donde viven los mil millones más pobres. Esta Red, en estrecha colaboración con The Lancet y NCD Countdown 2030, también supervisará e informará sobre el progreso de la implementación, fortaleciendo los mecanismos de rendición de cuentas tanto nacionales como globales.

En 2018, el Director General de la OMS estableció una meta ambiciosa que permitiría que mil millones de personas adicionales se beneficien de la cobertura universal de salud para 2023 29. Para cumplir la promesa de los ODS – “llegar primero a los más rezagados” – 29, estos mil millones deberían ser los mil millones más pobres. Y, una de las mayores brechas en la cobertura universal de salud para esta población es la Pobreza NCDI.
Algunos se cuestionarán si esta Comisión está instando a los líderes de los países en desarrollo comunitario a situar la Pobreza NCDI por encima de otras preocupaciones sanitarias y sociales urgentes, como las epidemias infecciosas. No lo hacemos. En cambio, hacemos un llamamiento a expandir la agenda a favor de los pobres y enmendar una profunda injusticia histórica. Se necesitan mayores recursos para la salud (tanto internos como externos) para abordar adecuadamente la obscena falta de atención de las NCDI (y otras condiciones) entre los mil millones más pobres. Los autores de esta Comisión son conscientes de que se requerirá un compromiso global extraordinario para hacer realidad nuestras recomendaciones de reparación y cobertura. Según nuestros análisis, creemos que es fundamental articular, defender y promover estas aspiraciones de equidad sanitaria mundial.