Resultados de la vacunación contra el virus del papiloma humano para prevenir el cáncer de cuello uterino y sus precursores

Resultados de la vacunación contra el virus del papiloma humano para prevenir el cáncer de cuello uterino y sus precursores

A Tetanus, Diphtheria, Pertussis vaccination is prepared for a patient in the clinic at Cannon Air Force Base, N.M., May 29, 2012. The Tdap vaccine protects against those viruses that can cause illness like lockjaw and whooping cough. (U.S. Air Force photo by Airman 1st Class Alexxis Pons Abascal)

Existe evidencia de alta certeza de que las vacunas contra el VPH protegen contra el precáncer cervical en niñas adolescentes y mujeres jóvenes de 15 a 26 años. El efecto es mayo para las lesiones asociadas con el VPH16/18 que para el resto. El efecto es mayor en las que son negativas para el ADN hrHPV o HPV16/18 en el momento del inicio que en las que no han sido seleccionadas para el estado del ADN del VPH. Existe evidencia de certeza moderada de que las vacunas contra el VPH reducen la CIN2 + en mujeres mayores que son negativas para el HPV16/18, pero no cuando no están seleccionadas por el estado del ADN del VPH.

No encontramos mayor riesgo de efectos adversos graves. Aunque el número de muertes es bajo en general, hubo más muertes entre las mujeres mayores de 25 años que recibieron la vacuna. Las muertes informadas en los estudios se consideraron no relacionadas con la vacuna. No se puede excluir el aumento del riesgo de resultados adversos del embarazo después de la vacunación contra el VPH, aunque el riesgo de aborto espontáneo y la duración es similar entre los grupos de control. Se necesita un seguimiento a largo plazo para conocer el impacto sobre el cáncer de cuello uterino, la aparición de daños poco frecuentes y los resultados del embarazo.

Rev. Cochrane, 09/05/2018“Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors”

http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009069.pub3/full

 

Fondo

La infección persistente con tipos de virus de papiloma humano de alto riesgo (hrHPV) se relaciona de manera causal con el desarrollo de precáncer y cáncer de cuello uterino. Los tipos de VPH 16 y 18 causan aproximadamente el 70% de los cánceres de cuello uterino en todo el mundo.

Objetivos

Evaluar los daños y la protección de las vacunas profilácticas contra el virus del papiloma humano (VPH) contra el precáncer cervical y la infección por VPH16/18 en adolescentes y mujeres.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) y Embase (junio de 2017) para obtener informes sobre los efectos de los ensayos. Se buscaron registros de prueba y registros de resultados de la compañía para identificar datos no publicados de mortalidad y eventos adversos graves.

Criterios de selección

Los ensayos controlados aleatorios que compararon la eficacia y la seguridad en las mujeres que compararon vacunas contra el VPH con placebo (coadyuvantes de vacuna u otra vacuna de control).

Recogida y análisis de datos

Utilizamos la metodología Cochrane y GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para la protección contra precáncer cervical (neoplasia intraepitelial cervical grado 2 y superior [CIN2 +], CIN grado 3 y superior [CIN3 +] y adenocarcinoma in situ [AIS]), y por daños. Distinguimos entre los efectos de las vacunas según el estado basal del ADN del VPH de los participantes. Los resultados fueron precáncer asociados con los tipos de VPH vacunales y precáncer independientemente del tipo de VPH. Los resultados se presentan como riesgos en los grupos de control y vacunación y los cocientes de riesgos (RR) con intervalos de confianza del 95% entre paréntesis.

Resultados principales

Se incluyeron 26 ensayos (73.428 participantes). Diez ensayos, con un seguimiento de 1,3 a 8 años, abordaron la protección contra CIN / AIS. La seguridad de la vacuna se evaluó durante un período de 6 meses a 7 años en 23 estudios. Los estudios no fueron lo suficientemente grandes o de duración suficiente para evaluar los resultados del cáncer de cuello uterino. Todos menos uno de los ensayos fue financiado por los fabricantes de vacunas. Consideramos que la mayoría de los ensayos incluidos tienen bajo riesgo de sesgo. Los estudios incluyeron vacunas monovalentes (N = 1), bivalentes (N = 18) y tetravalentes (N = 7). La mayoría de las mujeres tenían menos de 26 años de edad. Tres ensayos reclutaron mujeres de 25 años o más. Resumimos los efectos de las vacunas en participantes que tuvieron al menos una inmunización.

Objetivos finales de eficacia según el estado inicial del ADN del VPH
hrHPV negativo:
Las vacunas contra el VPH reducen CIN2 +, CIN3 +, AIS asociado con el HPV16/18 en comparación con placebo en adolescentes y mujeres de 15 a 26 años. Existe evidencia de alta certeza de que las vacunas disminuyen CIN2 + de 164 a 2/10.000 (RR 0,01 (0 a 0,05)) y CIN3 + de 70 a 0/10.000 (RR 0,01 (0,00 a 0,10). Existe evidencia de certeza moderada de que las vacunas reducen el riesgo de AIS de 9 a 0/10.000 (RR 0,10 (0,01 a 0,82).
Las vacunas contra el VPH reducen el riesgo de CIN2 + de 287 a 106/10.000 (RR 0,37 (0,25 a 0,55), alta certeza) y probablemente reducen cualquier lesión AIS de 10 a 0/10,000 (RR 0,1 (0,01 a 0,76), certeza moderada). El tamaño de la reducción en CIN3 + con vacunas difirió entre vacunas bivalentes y tetravalentes (bivalente: RR 0,08 (0,03 a 0,23), alta certeza, cuadrivalente: RR 0,54 (0,36 a 0,82), certeza moderada). Los datos en mujeres mayores no estaban disponibles para esta comparación.
HPV16 / 18 negativo:
En las personas de 15 a 26 años, las vacunas reducen CIN2 + asociado con HPV16/18 de 113 a 6/10.000 (RR 0,05 (0,03 a 0,10). En mujeres de 24 años o más la reducción absoluta y relativa en el riesgo de estas lesiones es menor (de 45 a 14/10.000, (RR 0,30 (0,11 a 0,81), certeza moderada). Las vacunas contra el VPH reducen el riesgo de CIN3 + y AIS asociado con HPV16/18 en mujeres más jóvenes (RR 0,05 (0,02 a 0,14), alta certeza y RR 0,09 (0,01 a 0,72), certidumbre moderada, respectivamente). Ningún ensayo en mujeres mayores midió estos resultados.

Las vacunas reducen cualquier CIN2 + de 231 a 95 / 10,000, (RR 0,41 (0,32 a 0,52)) en mujeres más jóvenes. No se informaron datos sobre lesiones más graves.

Independientemente del estado del ADN del VPH:
En las mujeres más jóvenes, las vacunas contra el VPH reducen el riesgo de CIN2 + asociado con VPH 16/18 de 341 a 157/1000 (RR 0,46 (0,37 a 0,57), alta certeza). Se observaron reducciones similares en el riesgo de CIN3 + asociado con el HPV16/18 (alta certeza). El número de mujeres con AIS asociado con HPV16/18 se reduce de 14 a 5/10.000 con vacunas contra el VPH (alta certeza).

Las vacunas contra el VPH reducen cualquier CIN2 + de 559 a 391/10.000 (RR 0,70 (0,58 a 0,85, certeza alta) y cualquier AIS de 17 a 5/10,000 (RR 0,32 (0,15 a 0,67), alta certeza). La reducción en cualquier CIN3 + difirió por tipo de vacuna (vacuna bivalente: RR 0.55 (0,43 a 0,71) y vacuna cuadrivalente: RR 0,81 (0,69 a 0,96)).

En mujeres vacunadas entre los 24 y 45 años de edad, existe evidencia de certeza moderada de que los riesgos de CIN2 + asociados con HPV16/18 y cualquier CIN2 + son similares entre mujeres vacunadas y no vacunadas (RR 0,74 (0,52 a 1,05) y RR 1,04 (0,83 a 1,30) respectivamente). No se informaron datos en este grupo de edad para CIN3 + o AIS.

Efectos adversos:
El riesgo de eventos adversos graves es similar entre las vacunas de control y de las de VPH en mujeres de todas las edades (669 versus 656 / 10.000, RR 0,98 (0,92 a 1,05), alta certeza). La mortalidad fue de 11/10.000 en los grupos control en comparación con 14/10.000 (9 a 22) con la vacuna contra el VPH (RR 1,29 [0,85 a 1,98], baja certeza). El número de muertes fue bajo en general, pero hay un mayor número de muertes en mujeres mayores. No se ha establecido un patrón en la causa o el momento de la muerte.

Resultados del embarazo:
Entre las que quedaron embarazadas durante los estudios, no encontramos un mayor riesgo de aborto espontáneo (1618 versus 1424 / 10.000, RR 0,88 (0,68 a 1,14), alta certeza) o duración (931 versus 838 / 10.000 RR 0,90 (0,80 a 1,02)), alta certeza). Los efectos sobre las anomalías congénitas y los nacidos muertos son inciertos (CR 1,22 (0,88 a 1,69), certeza moderada y (RR 1,12 (0,68 a 1,83), certidumbre moderada, respectivamente).

Conclusiones de los autores:
Existe evidencia de alta certeza de que las vacunas contra el VPH protegen contra el precáncer cervical en niñas adolescentes y mujeres jóvenes de 15 a 26 años. El efecto es más alto para las lesiones asociadas con el VPH16/18 que para las lesiones independientemente del tipo de VPH. El efecto es mayor en las que son negativas para el ADN hrHPV o HPV16/18 en el momento del inicio que las que no han sido seleccionadas para el estado del ADN del VPH. Existe evidencia de certeza moderada de que las vacunas contra el VPH reducen la CIN2 + en mujeres mayores que son negativas para el HPV16/18, pero no cuando no están seleccionadas por el estado del ADN del VPH.

No encontramos un mayor riesgo de efectos adversos graves. Aunque el número de muertes es bajo en general, hubo más muertes entre las mujeres mayores de 25 años que recibieron la vacuna. Las muertes informadas en los estudios se consideraron no relacionadas con la vacuna. No se puede excluir el aumento del riesgo de resultados adversos del embarazo después de la vacunación contra el VPH, aunque el riesgo de aborto espontáneo y duración es similar entre los grupos de prueba. Se necesita un seguimiento a largo plazo para controlar el impacto en el cáncer de cuello uterino, la aparición de daños poco frecuentes y los resultados del embarazo.