Prescribir estatinas para reducir la enfermedad cardiovascular: 10 conceptos erróneos frecuentes

Prescribir estatinas para reducir la enfermedad cardiovascular: 10 conceptos erróneos frecuentes

Las estatinas son uno de los medicamentos más recetados en el mundo. Sin embargo, su uso a menudo es inadecuado puesto que tienen algunas propiedades únicas. En el artículo se enumeran 10 conceptos erróneos frecuentes sobre las estatinas.

Am J Med, 06/2019Prescribing Statins to Reduce Cardiovascular Disease: 10 Common Misconceptions

Las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) son uno de los medicamentos más recetados en el mundo. Sin embargo, su uso en pacientes a menudo es inadecuado porque estos medicamentos tienen algunas propiedades únicas que no se comparten con otros productos farmacéuticos. Este artículo enumera 10 conceptos erróneos comunes con respecto a las estatinas (Tabla 1) y proporciona documentación que respalda las características únicas de las estatinas.

1. Las estatinas reducen la producción hepática de colesterol al inhibir la enzima hepática HMG co-A reductasa, pero esta actividad por sí sola no disminuye la concentración circulante de colesterol. Brown y Goldstein en 1985 recibieron el Premio Nobel por demostrar que el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDLc) se reduce al aumentar el número hepático de receptores de LDLc de superficie y que los individuos con receptores de lipoproteínas de baja densidad (LDL) defectuosos o ausentes son hipercolesterolémicos. Cualquier actividad que reduzca la cantidad de colesterol en el hígado obtendrá un aumento de los receptores hepáticos de LDL. Es esta actividad última de las estatinas la que resulta en una reducción del LDLc en circulación.

2. Debido a su corta vida media se deben tomar al final del día, este error fue cierto cuando se introdujeron por primera vez las estatinas de baja potencia. Sin embargo, como se indica en su etiqueta aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), las nuevas estatinas de alta potencia se pueden tomar en cualquier momento durante el día o la noche. Por ejemplo, la semivida de eliminación de la rosuvastatina es de 19 horas y la de la atorvastatina es de 13 horas. La rosuvastatina se metaboliza mínimamente, y la supresión de la HMG-CoA reductasa de la atorvastatina se prolonga de 20 a 30 horas por sus metabolitos activos. Este factor de conveniencia para el paciente es otra razón para usar solo estatinas de alta potencia en el tratamiento.

3. Se ha demostrado que las estatinas reducen los eventos coronarios agudos tras el inicio de los síntomas, que incluyen dolor torácico, diaforesis y radiación del dolor en el brazo y la mandíbula. Sin embargo, no se cree que este efecto de las estatinas esté directamente relacionado con los efectos hipolipidémicos de las estatinas porque la reducción del colesterol en las placas puede llevar meses. Alternativamente, los efectos antiinflamatorios de las estatinas tienen lugar rápidamente, estabilizando así las placas inestables y reduciendo la inflamación. La aterosclerosis coronaria es una enfermedad inflamatoria objetivada por una elevación de la proteína C reactiva, que las estatinas reducen de manera efectiva.

4. Uno de los efectos secundarios probados de las estatinas de alta potencia es el deterioro de la tolerancia a la glucosa. Para las personas que tienen prediabetes, la pequeña elevación de HbA1C causada por las estatinas puede aumentar la A1C al rango de la diabetes (por ejemplo, elevar la HbA1C de 6.4% a 6.5%). Sin embargo, incluso sin la terapia con estatinas, la prediabetes progresa a diabetes en la mayoría de los individuos. El deterioro de la tolerancia a la glucosa se puede contrarrestar aumentando la cantidad de medicamentos para la diabetes, como la metformina. Este efecto diabetogénico parece estar relacionado con la dosis porque en un ensayo controlado aleatorio con 10 mg / día de rosuvastatina, no se observó un aumento de la diabetes. Sin embargo, en otro ECA con 20 mg / d de rosuvastatina, se observó un pequeño aumento de la diabetes. Un análisis detallado de este efecto diabetogénico sugirió que el desarrollo de la diabetes “aceleró el desarrollo de la diabetes solo en seis meses”. En ninguna población estudiada hasta ahora, los beneficios de las estatinas han sido superados por el riesgo de desarrollar diabetes.

5. Es una práctica común prescribir estatinas en dosis cada vez mayores hasta que se alcance la meta de LDLc. Sin embargo, este no es el enfoque óptimo para el tratamiento con estatinas por dos razones. Primero, los efectos secundarios (mialgias e intolerancia a la glucosa) están relacionados positivamente con la dosis de estatina. En segundo lugar, el aumento de la eficacia de reducción de LDLc solo se incrementa en un 7% por cada duplicación de la dosis. La razón de este efecto truncado es que las estatinas aumentan la PCSK9 con cada aumento de dosis. La PCSK9 aumenta la degradación de los receptores de LDL hepáticos, lo que evita una reducción adicional de LDLc. El mejor enfoque para el uso de estatinas es usar rosuvastatina 10 mg en combinación con ezetimiba 10 mg porque estos agentes farmacéuticos actúan en diferentes ubicaciones anatómicas.

6. Hay 3 efectos secundarios documentados de la terapia con estatinas: mialgias, intolerancia a la glucosa y derrames hemorrágicos (que se presentan solo en pacientes con hipertensión mal controlada). Las mialgias son poco frecuentes pero bien documentadas. La intolerancia a la glucosa que lleva a la diabetes sucede en una relación de estatina y dosis como se ha descrito. Muchos estudios han examinado las alteraciones mentales (p. ej., depresión, enfermedad de Alzheimer, confusión, etc.), pero hay tantos estudios que muestran beneficio como los que muestran este efecto secundario.

7. La puntuación de calcio en la arteria coronaria predice el resultado cardiovascular; cuanto mayor sea la puntuación, más probable es un evento cardiovascular. Por lo tanto, muchos pacientes creen que la reversión de la aterosclerosis con estatinas debería llevar a una reducción en la puntuación. Sin embargo, una característica de una placa aterosclerótica estable es la abundancia de calcio. Una consecuencia de esta observación anatómica es que las estatinas pueden aumentar la estabilidad de la placa al aumentar la placa de calcio. Por lo tanto, las estatinas no reducen el calcio coronario, pero reducen su acumulación.

8. El hecho de que las estatinas pueden causar mialgia es bien conocido por todos los sanitarios. Sin embargo, lo que no se aprecia es la rara incidencia de este efecto secundario. Los ensayos aleatorizados controlados a ciegas en los que se puede elegir una estatina o un placebo es la mejor manera de evaluar la incidencia de mialgias inducidas por estatinas. Cuando se hace esto, la incidencia es de aproximadamente 1 en 1000 usuarios de estatinas. Sin embargo, también es dependiente de la dosis, con la mayor incidencia informada con 80 mg / d de simvastatina. La razón de esta confusión es probablemente el efecto nocebo (es decir, experimentar una reacción negativa a la medicación debido a la percepción de que es perjudicial). Los dolores musculares son comunes en todas las poblaciones sin el uso de estatinas y cuando un individuo recibe una estatina, espera tener dolores musculares.

9. Hay 3 estatinas consideradas de alta potencia: simvastatina, atorvastatina y rosuvastatina. La incidencia de rabdomiolisis causada por estas 3 estatinas es marcadamente diferente a las dosis más altas disponibles. En 2011, la FDA añadió una nota de advertencia a la simvastatina sobre el peligro de rabdomiolisis con 80 mg / d era demasiado elevado para prescribirla a esta dosis. En 2010, más de 2 millones de personas tomaban este medicamento. Debido a que la capacidad de reducción de LDLc de la simvastatina es significativamente menor que la de la rosuvastatina en dosis equivalentes, actualmente no existe una razón clínica para prescribir simvastatina.

10. En un ensayo clínico de “N de uno” (es decir, un estudio ciego en el que una estatina se alterna con un placebo), solo 1 de cada 8 personas que realizaron la prueba se consideraron que eran intolerantes a la estatina / mialgia pudiendo identificar correctamente qué tratamiento era la estatina. Estos 8 individuos estaban seguros de que no podían tolerar las estatinas. Fue interesante que de los 50 individuos reclutados para el estudio que estaban seguros de que no toleraban las estatinas, 42 voluntarios no aceptaron participar en el ensayo 1-en-1. Se puede concluir que no es posible decir con precisión quiénes son intolerantes a las estatinas por la historia clínica.

Conclusión: Las estatinas son un medicamento seguro y eficaz para prevenir eventos cardiovasculares. Su uso óptimo depende de un conocimiento profundo de sus propiedades farmacológicas. Estas incluyen la estimulación de la proteína PCSK9, el aumento del calcio de la arteria coronaria y la estimulación hepática del número de receptores de LDL. El objetivo de los cuidadores debe ser minimizar los posibles efectos secundarios y maximizar la reducción del colesterol LDL. Este objetivo se puede lograr utilizando la dosis más baja posible y combinando la estatina con otro medicamento hipocolesterolémico (p. ej., ezetimiba) que tenga su función principal en un sitio anatómico distinto del hígado.