Obstáculos y facilitadores para la implementación de estrategias de sustitución médico-enfermera en atención primaria

Obstáculos y facilitadores para la implementación de estrategias de sustitución médico-enfermera en atención primaria

Los pacientes, médicos y enfermeras pueden aceptar que las enfermeras ofrezcan algunos servicios que generalmente brindan los médicos. Las enfermeras encargadas de tareas extras quieren el respeto y la colaboración de los médicos; así como los recursos adecuados; buenos sistemas de referencia; líderes experimentados; roles claros; y capacitación, supervisión e incentivos adecuados. Sin embargo, estas necesidades no siempre se satisfacen.

Revisión Cochrane, 15/04/2019Barriers and facilitators to the implementation of doctor‐nurse substitution strategies in primary care: a qualitative evidence synthesis

Hacer que las enfermeras se encarguen de las tareas que están realizando los médicos (la sustitución médico-enfermera, una forma de “cambio de tareas”). Una Revisión Cochrane de estudios de efectividad sugiere que la atención dirigida por una enfermera puede obtener resultados similares. Este hallazgo resalta la necesidad de explorar los factores que afectan la implementación de estrategias para reemplazar a los médicos por enfermeras en atención primaria. En nuestra síntesis de evidencia cualitativa (QES), nos centramos en los estudios de enfermeras en el campo de la atención primaria, que incluyen la sustitución de médicos por enfermeras o la expansión de las funciones de las enfermeras.

Objetivos: (1) Identificar los factores que influyen en la implementación de las intervenciones para sustituir a los médicos por enfermeras en atención primaria. (2) Explorar cómo se relacionan los hallazgos en la síntesis y ayudar a explicarlos, los hallazgos de la revisión de la intervención Cochrane sobre el efecto de la sustitución de médicos por enfermeras. (3) Identificar hipótesis para subgrupos para futuras actualizaciones de la revisión de la intervención Cochrane.

Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en CINAHL y PubMed, se estableció contacto con expertos en el campo y se publicaron artículos en las bases de datos del Índice de citas de ciencias sociales y el Índice de citas de ciencias, y búsquedas de “artículos relacionados” en PubMed.

Criterios de selección: Construimos una muestra de variación máxima (explorando variables como el nivel de desarrollo del país, aspectos de la atención y los tipos de participantes), a partir de estudios que recopilaron y analizaron datos cualitativos relacionados con los factores que influyen en la implementación de la sustitución médico-enfermera y la expansión de las tareas de las enfermeras en la comunidad o en la atención primaria en los participantes de todo el mundo. Incluimos perspectivas de médicos, enfermeras, pacientes y sus familiares / cuidadores, responsables políticos, administradores de programas, otros trabajadores de la salud y otros involucrados directamente en la sustitución. Se excluyeron los estudios que recogieron los datos por métodos cualitativos y no analizamos los datos cualitativamente.

Recopilación y análisis de datos: Identificamos los factores que influyen en la implementación de las estrategias de sustitución médico-enfermera mediante un enfoque de síntesis temática marco. Dos revisores realizaron una evaluación independiente de las fortalezas y limitaciones metodológicas de un estudio de una aplicación de la herramienta del Critical Appraisal Skills Programme (CASP). Confiamos en la evidencia de los hallazgos de QES utilizando el enfoque GRADE-CERQual. Integramos nuestros hallazgos con la evidencia desde la perspectiva de la sustitución médico-enfermera mediante un modelo de matriz. Finalmente, hemos identificado hipótesis para análisis de subgrupos.

Principales resultados: Se incluyeron 66 estudios (69 artículos), 11 de países de ingresos medianos bajos y 55 de países de ingresos altos. Estos estudios encontraron varios factores que parecían influir en la implementación de las estrategias de sustitución médico-enfermera. Los siguientes factores se basaron en los hallazgos que evaluamos como de confianza moderada o alta.

En la mayoría de los estudios los pacientes sabían poco de los roles de las enfermeras y la diferencia entre la atención dirigida por una enfermera y la atención médica. También tenían puntos de vista mixtos sobre el tipo de tareas que las enfermeras debían realizar. Prefirieron a los médicos cuando las tareas eran más “médicas”, pero aceptaron enfermeras para cuidados preventivos y seguimientos. Los médicos en la mayoría de los estudios también preferían que las enfermeras realizaran solo tareas “no médicas”. Las enfermeras se sentían cómodas y creían que era más probable que realizaran una amplia gama de tareas, pero en particular enfatizaron las tareas que eran de naturaleza más preventiva / promotora de la salud.

En la mayoría de los estudios, los pacientes pensaban que las enfermeras eran más accesibles que los médicos. Médicos y enfermeras también vieron la sustitución y la colaboración entre enfermeras y doctores como una forma de aumentar el acceso de las personas a la atención y mejorar la calidad y la continuidad de la atención.

Las enfermeras pensaban que las relaciones estrechas entre médicos y enfermeras, y la confianza y aceptación de las enfermeras por parte de los médicos era importante para conformar sus roles. Pero las enfermeras que trabajan solas a veces tienen dificultades para comunicarse con los médicos.

Las enfermeras sintieron que habían adquirido nuevas habilidades al asumir nuevas tareas. Pero las enfermeras querían más y mejor entrenamiento. Pensaron que aumentaría sus habilidades, satisfacción laboral y motivación, y las haría más independientes.

Las enfermeras vieron que realizar algunas funciones que estaba realizando el médico era una oportunidad para desarrollarse, ganar más respeto y mejorar la calidad de la atención que podrían ofrecer a los pacientes. Las mejores condiciones de trabajo y los incentivos financieros también motivaron a las enfermeras a asumir nuevas tareas. Los médicos valoraron la colaboración con las enfermeras cuando esto redujo su propia carga de trabajo.

Los médicos y enfermeras señalaron la importancia de tener acceso a recursos, como el personal, el equipo y los suministros; buenos sistemas de referencia; líderes experimentados; roles claros; y adecuada capacitación y supervisión. Pero a menudo encontraban deficiencias con estos problemas. También señalaron la gran cantidad de documentos que debían completar.

Conclusiones de los autores: Los pacientes, los médicos y las enfermeras pueden aceptar que las enfermeras ofrezcan servicios que generalmente brindan los médicos. Pero es probable que esto dependa del tipo de servicios. Las enfermeras encargadas de tareas extras quieren el respeto y la colaboración de los médicos; así como los recursos adecuados; buenos sistemas de referencia; líderes experimentados; roles claros; y capacitación, supervisión e incentivos adecuados. Sin embargo, estas necesidades no siempre se satisfacen.