Medicamentos que inhiben el sistema de renina angiotensina versus otras clases de medicamentos antihipertensivos de primera línea

Medicamentos que inhiben el sistema de renina angiotensina versus otras clases de medicamentos antihipertensivos de primera línea

La muerte por cualquier causa es similar para los inhibidores del sistema de angiotensina de primera línea y los bloqueadores de los canales de calcio, las tiazidas y los betabloqueadores de primera línea. Sin embargo, existen diferencias para algunos resultados de morbilidad. Las tiazidas causan menos insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular que los inhibidores del sistema de angiotensina de primera línea. Los bloqueadores de los canales de calcio aumentan la insuficiencia cardíaca pero disminuyeron el accidente cerebrovascular en comparación con los inhibidores del sistema de angiotensina de primera línea. La magnitud del aumento en insuficiencia cardiaca excede la reducción en el ACV.

Revisión Cochrane, 14/11/2018First‐line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first‐line antihypertensive drug classes for hypertension

 

Esta es la primera actualización de una Revisión Cochrane publicada por primera vez en 2015. Los inhibidores del sistema renina angiotensina (SRA) incluyen los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), los bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) y los inhibidores de la renina. Se prescriben ampliamente para el tratamiento de la hipertensión, especialmente para las personas con diabetes debido a las ventajas postuladas para reducir la nefropatía diabética y la morbilidad y mortalidad cardiovascular. A pesar del uso generalizado de la hipertensión, la eficacia y seguridad de los inhibidores de la SRA en comparación con otras clases de fármacos antihipertensivos sigue sin estar clara.

Objetivos: Evaluar los beneficios y daños de los inhibidores de SRA de primera línea en comparación con otros fármacos antihipertensivos de primera línea en personas con hipertensión.

Métodos de búsqueda: El Especialista en Información del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Group) buscó ensayos controlados aleatorios en las siguientes bases de datos hasta noviembre de 2017: el Registro Especializado de Hipertensión Cochrane, el Registro Central de Ensayos Controlados Cochrane (CENTRAL), MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), la plataforma de registro internacional de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la salud y ClinicalTrials.gov. También se estableció contacto con los autores de los artículos relevantes con respecto al trabajo adicional publicado y no publicado. Las búsquedas tenían ninguna restricción de idioma.

Criterios de selección: Se incluyeron estudios aleatorios, controlados por actividad, doble ciego (ECA) con al menos seis meses de seguimiento en personas con presión arterial elevada (≥ 130/85 mmHg), que compararon los inhibidores de SRA de primera línea con otros antihipertensivos de primera línea Clases de medicamentos e informes de morbilidad y mortalidad o resultados de presión arterial. Se excluyeron las personas con hipertensión secundaria probada.

Recogida y análisis de datos: Dos autores seleccionaron de forma independiente los ensayos incluidos, evaluaron los riesgos de sesgo e ingresaron los datos para el análisis.

Resultados principales: Esta actualización incluye tres nuevos ECA, con un total de 45, con 66.625 participantes, con una edad media de 66 años. Gran parte de la evidencia de nuestros resultados clave está dominada por un pequeño número de grandes ECA con bajo riesgo para la mayoría de las fuentes de sesgo. Los desequilibrios en los fármacos antihipertensivos de segunda línea agregados en algunos de los estudios fueron lo suficientemente importantes como para que pudiéramos reducir la calidad de la evidencia.

Los resultados primarios fueron muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular fatal y no mortal, infarto de miocardio (IM) fatal y no mortal, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) fatal y no mortal que requirieron hospitalizaciones, eventos cardiovasculares totales (CV) (fatales y no) Accidente cerebrovascular fatal, infarto de miocardio fatal y no fatal y ICC fatal y no mortal que requieren hospitalización), e insuficiencia renal terminal (ESRF, por sus siglas en inglés). Los resultados secundarios fueron la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica (DBP) y la frecuencia cardíaca (HR).

En comparación con los bloqueadores de los canales de calcio de primera línea (CCB), encontramos evidencia de certeza moderada de que los inhibidores de la SRA de primera línea disminuyeron la insuficiencia cardíaca (IC) (35.143 participantes en 5 ECA, índice de riesgo (RR) 0,83, 95% de intervalo de confianza (IC) ) 0,77 a 0,90, reducción del riesgo absoluto (ARR) 1,2%), y que aumentaron el accidente cerebrovascular (34.673 participantes en 4 ECA, RR 1,19; IC del 95%: 1,08 a 1,32; aumento del riesgo absoluto (ARR) 0,7%). La evidencia de certeza moderada mostró que los inhibidores del SRA de primera línea y los CCB de primera línea no difirieron para todas las muertes por causa (35.226 participantes en 5 ECA, RR 1,03, IC del 95%: 0,98 a 1,09); eventos CV totales (35.223 participantes en 6 ECA, RR 0,98, IC del 95%: 0,93 a 1,02); e IM total (35.043 participantes en 5 ECA, RR 1,01, IC del 95%: 0,93 a 1,09). Las pruebas de baja certeza sugieren que no difirieron para el ESRF (19.551 participantes en 4 ECA, RR 0,88; IC del 95%: 0,74 a 1,05).

En comparación con las tiazidas de primera línea, encontramos evidencia de certeza moderada de que los inhibidores de la SRA de primera línea aumentaron la IC (24.309 participantes en 1 ECA, RR 1,19; IC del 95%: 1,07 a 1,31; ARR de 1,0%), y un aumento del ictus (24.309 participantes en 1 ECA, RR 1,14, IC del 95%: 1,02 a 1,28, ARR del 0,6%). La evidencia de certeza moderada mostró que los inhibidores de SRA de primera línea y las tiazidas de primera línea no difirieron para todas las muertes por causas (24.309 participantes en 1 ECA, RR 1,00; IC del 95%: 0,94 a 1,07); eventos CV totales (24.379 participantes en 2 ECA, RR 1,05, IC del 95%: 1,00 a 1,11); e IM total (24.379 participantes en 2 ECA, RR 0,93; IC del 95%: 0,86 a 1,01). Las pruebas de baja certeza sugieren que no difirieron para el ESRF (24.309 participantes en 1 ECA, RR 1,10; IC del 95%: 0,88 a 1,37).

Conclusiones de los autores: La muerte por cualquier causa es similar para los inhibidores del sistema de angiotensina de primera línea y los bloqueadores de los canales de calcio, las tiazidas y los betabloqueadores de primera línea. Sin embargo, existen diferencias para algunos resultados de morbilidad. Las tiazidas de primera línea causaron menos insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular que los inhibidores del sistema de angiotensina de primera línea. Los bloqueadores de los canales de calcio de primera línea aumentaron la insuficiencia cardíaca pero disminuyeron el accidente cerebrovascular en comparación con los inhibidores del sistema de angiotensina de primera línea. La magnitud del aumento en insuficiencia cardiaca excedió la reducción en el ACV. Evidencia de baja calidad sugiere que los inhibidores del sistema de angiotensina de primera línea redujeron los eventos de ACV y CV totales en comparación con los betabloqueantes de primera línea. Las pequeñas diferencias en el efecto sobre la presión arterial entre las diferentes clases de fármacos no se correlacionaron con las diferencias en los resultados de morbilidad.