Eficacia comparativa y tolerabilidad de los medicamentos para el trastorno de hiperactividad y déficit de atención en niños, adolescentes y adultos

Eficacia comparativa y tolerabilidad de los medicamentos para el trastorno de hiperactividad y déficit de atención en niños, adolescentes y adultos

Gráficos bidimensionales de eficacia versus tolerabilidad en estudios en niños y adolescentes y adultos

Los hallazgos representan la base de evidencia disponible más completa para informar a pacientes, familias, médicos, desarrolladores de guías y responsables de la formulación de políticas, sobre la elección de los medicamentos para el TDAH en todos los grupos de edad. Teniendo en cuenta tanto la eficacia como la seguridad, la evidencia de este metanálisis respalda el metilfenidato en niños y adolescentes y las anfetaminas en adultos, como medicamentos de primera elección preferidos para el tratamiento a corto plazo del TDAH. Se deben financiar nuevas investigaciones con urgencia para evaluar los efectos a largo plazo de estos medicamentos.

The Lancet Psychiatry, 07/08/2018“Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis”

https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(18)30269-4/fulltext

 

Los beneficios y la seguridad de los medicamentos para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) siguen siendo controvertidos, y las pautas son inconsistentes sobre qué medicamentos se prefieren en los diferentes grupos de edad. Nuestro objetivo fue estimar la eficacia comparativa y la tolerabilidad de los medicamentos orales para el TDAH en niños, adolescentes y adultos.

Métodos: Hicimos una búsqueda bibliográfica de ensayos controlados aleatorios doble ciego publicados y no publicados que comparaban anfetaminas (incluida la lisdexanfetamina), atomoxetina, bupropión, clonidina, guanfacina, metilfenidato y modafinilo entre sí o con placebo. Nos comunicamos sistemáticamente con los autores del estudio y los fabricantes de medicamentos para obtener información adicional. Los resultados primarios fueron la eficacia (cambio en la severidad de los síntomas principales del TDAH según las calificaciones de docentes y clínicos) y la tolerabilidad (proporción de pacientes que abandonaron los estudios debido a los efectos secundarios) en momentos más cercanos a las 12 semanas, 26 semanas y 52 semanas. Se estimaron los odds ratios (OR) resumidos y las diferencias de medias estandarizadas (SMD) mediante el metanálisis por pares y el de red con efectos aleatorios. Evaluamos el riesgo de sesgo de los estudios individuales con la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo y la confianza de las estimaciones con el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation para metanálisis de red.

Resultados: Se incluyeron 133 ensayos controlados aleatorios doble ciego (81 en niños y adolescentes, 51 en adultos y uno en ambos). El análisis de eficacia más cercano a 12 semanas se basó en 10.068 niños y adolescentes y 8.131 adultos; el análisis de tolerabilidad se basó en 11.018 niños y adolescentes y 5.362 adultos. La confianza de las estimaciones varió de alta o moderada (para algunas comparaciones) a baja o muy baja (para la mayoría de las comparaciones indirectas). Para los síntomas centrales del TDAH evaluados por los médicos en niños y adolescentes de más o menos 12 semanas, todos los medicamentos incluidos fueron superiores al placebo (p. ej., SMD -1.02, IC del 95% -1.19 a -0.85 para las anfetaminas, -0.78, -0.93 a -0.62 para metilfenidato, -0.56, -0.66 a -0.45 para atomoxetina). Por el contrario, para las comparaciones disponibles basadas en las calificaciones de los maestros, solo el metilfenidato (SMD -0.82, IC 95% -1.16 a -0.48) y el modafinilo (-0.76, -1.15 a -0.37) fueron más eficaces que el placebo. En adultos (calificaciones de los médicos), las anfetaminas (SMD -0.79, IC 95% -0.99 a -0.58), el metilfenidato (-0.49, -0.64 a -0.35), bupropión (-0.46, -0.85 a -0.07) y la atomoxetina (-0.45, -0.58 a -0.32), pero no el modafinil (0.16, -0.28 a 0.59), fueron mejores que el placebo. Con respecto a la tolerabilidad, las anfetaminas fueron inferiores al placebo tanto en niños como en adolescentes (odds ratio [OR] 2.30, IC 95% 1.36-3.89) y adultos (3.26, 1.54-6.92 ); la guanfacina fue inferior a placebo en niños y adolescentes solamente (2.64, 1.20-5.81); y la atomoxetina (2.33, 1.28-4.25), el metilfenidato (2.39, 1.40-4.08) y el modafinilo (4.01, 1.42-11.33) fueron peor tolerados que el placebo solo en adultos. En las comparaciones directas, solo se encontraron diferencias en la eficacia (calificaciones de los médicos), que favorecieron a las anfetaminas sobre el modafinilo, la atomoxetina y el metilfenidato tanto en niños como en adolescentes (SMD -0.46 a -0.24) y adultos (- 0.94 a -0.29). No encontramos suficientes datos para los puntos temporales de 26 semanas y 52 semanas.

Interpretación: Nuestros hallazgos representan la base de evidencia disponible más completa para informar a los pacientes, las familias, los médicos, los desarrolladores de guías y los responsables de la formulación de políticas sobre la elección de los medicamentos para el TDAH en todos los grupos de edad. Teniendo en cuenta tanto la eficacia como la seguridad, la evidencia de este metanálisis respalda el metilfenidato en niños y adolescentes y las anfetaminas en adultos, como medicamentos de primera elección preferidos para el tratamiento a corto plazo del TDAH. Se deben financiar nuevas investigaciones con urgencia para evaluar los efectos a largo plazo de estos medicamentos.

Fondos: Stichting Eunethydis (European Network for Hyperkinetic Disorders), y el UK National Institute for Health Research Oxford Health Biomedical Research Centre.