Efectividad y seguridad comparativa de las clases de fármacos antihipertensivos de primera línea

Efectividad y seguridad comparativa de las clases de fármacos antihipertensivos de primera línea

Un nuevo enfoque respalda la equivalencia entre las clases de medicamentos para iniciar la monoterapia en la hipertensión, de acuerdo con las pautas actuales, con la excepción de la superioridad de las tiazidas respecto de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y la inferioridad de los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos.


Sigue habiendo incertidumbre acerca de la monoterapia óptima para la hipertensión, y las guías actuales recomiendan cualquier agente primario entre las clases de medicamentos de primera línea tiazida o diuréticos similares a la tiazida, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor de angiotensina, bloqueadores de los canales del calcio dihidropiridinicos y no dihidropiridínicos, en ausencia de indicaciones comórbidas. Los ensayos aleatorios no han refinado aún más esta elección.

Métodos: Desarrollamos un marco integral para la evidencia en el mundo real que permite una evaluación comparativa de efectividad y seguridad en muchos medicamentos y resultados a partir de datos de observación que abarcan a millones de pacientes, al tiempo que minimiza el sesgo inherente. Usando este marco, hicimos un estudio sistemático a gran escala bajo un diseño de cohorte de nuevos usuarios para estimar los riesgos relativos de tres resultados primarios (infarto agudo de miocardio, hospitalización por insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular), seis resultados secundarios de efectividad y 46 resultados de seguridad comparando todas las clases de primera línea en una red global de seis reclamaciones administrativas y tres bases de datos electrónicas de registros de salud. El marco abordó la confusión residual, el sesgo de publicación y p-hacking (pesca de datos) mediante el ajuste de la propensión a gran escala, un amplio conjunto de resultados de control y la divulgación completa de las hipótesis probadas.

Resultados: Con 4,9 millones de pacientes, generamos 22.000 razones de riesgo (HR) calibradas, ajustadas por puntuación de propensión, comparando todas las clases y resultados en las bases de datos. La mayoría de las estimaciones no revelaron diferencias de efectividad entre clases; sin embargo, los diuréticos tiazídicos o similares a tiazidas mostraron mejor efectividad primaria que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: infarto agudo de miocardio (HR 0.84, IC 95% 0.75–0.95), hospitalización por insuficiencia cardíaca (0.83, 0.74–0.95) y riesgo de accidente cerebrovascular (0.83, 0.74–0.95) durante el tratamiento inicial. Los perfiles de seguridad también favorecieron la tiazida o los diuréticos similares a la tiazida sobre los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos fueron significativamente inferiores a las otras cuatro clases.

Interpretación: Este marco integral introduce una nueva forma de hacer ciencia de la salud observacional a escala. El enfoque respalda la equivalencia entre las clases de medicamentos para iniciar la monoterapia para la hipertensión, de acuerdo con las pautas actuales, con la excepción de la superioridad de la tiazida o de los diuréticos similares a la tiazida respecto de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y la inferioridad de los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos.

Fondos: US National Science Foundation, US National Institutes of Health, Janssen Research & Development, IQVIA, South Korean Ministry of Health & Welfare, Australian National Health y el Medical Research Council.