Desproporcionalidad racial en los ensayos clínicos de Covid

Desproporcionalidad racial en los ensayos clínicos de Covid

Para generalizar los resultados de eficacia y seguridad en todos los grupos raciales, los ensayos clínicos de Covid-19 deben priorizar la inclusión de poblaciones de pacientes que reflejen la demografía de la pandemia en curso, especialmente en los EE.UU., y se debe aumentar la financiación para científicos de grupos étnicos subrepresentados.

 

N Engl J Med, 11/08/2020Racial Disproportionality in Covid Clinical Trials”.

Hay suficientes datos que demuestran que las condiciones coexistentes en pacientes con Covid-19 influyen en los resultados clínicos, y que la edad avanzada y el sexo masculino se asocian con un mayor riesgo de muerte. Pero a pesar de las tasas desproporcionadamente más altas de infección por Covid-19, hospitalización y muerte en grupos minoritarios raciales y étnicos, se desconocen los efectos directos de los factores genéticos o biológicos del huésped 1.

A medida que nos esforzamos por superar las causas sociales y estructurales de las disparidades en la atención médica, debemos reconocer la subrepresentación de los grupos minoritarios en los ensayos clínicos de Covid-19. Aunque la Administración de Alimentos y Medicamentos elogió al remdesivir como el estándar de atención para Covid-19 y está distribuyendo activamente suministros en todo Estados Unidos, los datos que respaldan la eficacia y seguridad del medicamento en grupos minoritarios son limitados. No se proporcionaron datos sobre raza y etnia para los 53 pacientes tratados con remdesivir en el marco del programa de “uso compasivo” 2. Aunque reconocemos que estos primeros resultados se obtuvieron a partir de un conjunto de datos limitado, los afroamericanos representaron solo alrededor del 20% de los 1.063 pacientes en el ensayo controlado con placebo Adaptive Covid-19 Treatment Trial (ACTT-1) financiado por el Instituto Nacional de Alergias y enfermedades infecciosas (NIAID) 3, y el 11% de los 397 pacientes asignados al azar a 5 o 10 días de remdesivir en el estudio financiado por Gilead (GS-US-540-5773) 4. Se ajustaron las proporciones de pacientes latinos y nativos americanos sólo para el ACTT-1 y fueron 23% y 0,7%, respectivamente.

Ambos ensayos incluyeron sitios en todo Estados Unidos donde los negros, latinos y nativos americanos están sobrerrepresentados entre las personas con Covid-19 y muertes relacionadas, pero estos grupos estaban sustancialmente subrepresentados en las muestras del estudio (ver gráfico). De hecho, a pesar del subregistro generalizado de la raza o el origen étnico de los pacientes, sabemos que los negros, los latinos y los nativos americanos están muriendo a causa del Covid-19 a tasas desproporcionadas con respecto a su representación en la población de varias regiones de EE.UU. El modesto beneficio observado en el tiempo hasta la mejora clínica con remdesivir puede no ser generalizable a las poblaciones minoritarias, dadas las diferencias en la gravedad y los resultados de la enfermedad.

La falta de diversidad en estos ensayos clínicos puede deberse a una desconfianza médica de larga data por parte de las comunidades minoritarias, pero el problema puede agravarse por el coste (en particular, los costeos ocultos para requisitos tales como combustible, estacionamiento, comidas y alojamiento), conocimientos sobre salud, falta de información, barreras idiomáticas, accesibilidad limitada y prejuicios implícitos contra las minorías 5. Otra posible explicación es la falta de diversidad entre los investigadores principales que pueden obtener financiación, ya que tal diversidad podría reducir el sesgo en el reclutamiento de participantes de poblaciones subrepresentadas. A pesar de estas barreras, la ley federal (Public Health Service Act sec. 492B, 42 U.S.C. sec. 289a-2) y la política de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) (NOT-OD-18-014) exigen la inclusión de minorías en la investigación financiada por los NIH. Además, los ensayos clínicos de fase 3 definidos por los NIH deben informar los resultados estratificados según el sexo o el género y según la raza y la etnia, a menos que se presenten datos que sugieran que es poco probable que se observen diferencias. Estos requisitos, así como el principio de justicia, exigen una selección e inscripción equitativa de los participantes y una presentación detallada de los datos y resultados demográficos.

Sin embargo, los estudios de remdesivir no proporcionaron una representación equitativa de negros, latinos y nativos americanos, y los investigadores del ACTT-1 aún tienen que proporcionar datos de resultados según sexo o género, raza y etnia. El análisis multivariado del estudio de Gilead sugirió que tanto la raza negra como la raza blanca se asociaron con un tiempo más corto para la mejoría clínica 4, pero estos resultados no son fiables debido al bajo número de participantes negros. Es alarmante que las antiguas disparidades raciales en salud se hayan extendido a los ensayos clínicos de Covid-19 cuando los grupos minoritarios raciales y étnicos tienen mucho que ganar con esta investigación, incluida la oportunidad de recibir un tratamiento que salve vidas.

Para proporcionar los datos necesarios para generalizar los resultados de eficacia y seguridad en todos los grupos raciales, los ensayos clínicos de Covid-19 deben priorizar la inclusión de poblaciones de pacientes que reflejen la demografía de la pandemia en curso, especialmente en los Estados Unidos, y debe aumentarse la financiación para científicos de grupos étnicos subrepresentados. Un muestreo aleatorio apropiado y la expansión de los sitios de ensayos clínicos a comunidades vulnerables con pacientes de alto riesgo mejorarían la representatividad de las muestras. Además, los informes estandarizados de las categorías de raza y etnia permitirían una mejor evaluación de la generalización de las intervenciones basadas en evidencia.
Además, creemos que los patrocinadores, las agencias reguladoras, los financiadores de la investigación, las revistas médicas y los revisores de pares tienen la responsabilidad de garantizar que los ensayos clínicos satisfagan los requisitos de la ley federal y la política de los NIH antes mencionados y presenten todos los datos demográficos. Estos grupos pueden considerar inaceptable que las propuestas o los manuscritos no justifiquen la composición demográfica de una población de estudio. Los investigadores deberán considerar estrategias para reclutar participantes de grupos desatendidos abordando de manera proactiva la posibilidad o el miedo a la explotación. Para mejorar la respuesta a Covid-19 y asignar los recursos de manera adecuada, los estados y municipios deberán informar los datos de raza y etnia sobre casos y muertes con prontitud, mientras que los ensayos clínicos de Covid-19 incorporan comunidades marginadas al dirigirse a las poblaciones en mayor riesgo, en particular, los negros, latinos y nativos americanos.