Cirugía de descompresión subacromial para la enfermedad del manguito rotador

Cirugía de descompresión subacromial para la enfermedad del manguito rotador

La revisión no apoya el uso de descompresión subacromial en el tratamiento de la enfermedad del manguito rotador que se manifiesta como hombro doloroso. Evidencia de alta certeza muestra que la descompresión subacromial no proporciona beneficios clínicamente importantes sobre el placebo en el dolor, la función o la calidad de vida relacionada con la salud. La inclusión de los resultados de los ensayos abiertos (con alto riesgo de sesgo) no modificó las estimaciones considerablemente. Debido a la imprecisión, se redujo la certeza de la evidencia a moderada para la evaluación global del éxito del tratamiento; probablemente no hubo un beneficio clínicamente importante en este resultado, ya sea en comparación con el placebo, los ejercicios o el tratamiento no quirúrgico.

Revisión Cochrane, 17/01/2019 “Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease

La cirugía para la enfermedad del manguito rotador generalmente se usa después de que las intervenciones no intervencionistas hayan fallado, aunque nuestra Revisión Cochrane, publicada por primera vez en 2007, encontró que había un beneficio clínico incierto después de la cirugía de descompresión subacromial.

Objetivos: Sintetizar la evidencia disponible de los beneficios y daños de la cirugía de descompresión subacromial en comparación con el placebo, ninguna intervención o intervención no quirúrgica en personas con enfermedad del manguito rotador (excluyendo los desgarros del manguito rotador de espesor completo).

Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en los registros CENTRAL, MEDLINE, Embase, Clinicaltrials.gov y OMS ICRTP desde 2006 hasta el 22 de octubre de 2018, sin restricciones de idioma.

Criterios de selección: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios (ECA) de adultos con enfermedad del manguito rotador (excluyendo desgarros de espesor total), que compararon la cirugía de descompresión subacromial con placebo, ningún tratamiento o cualquier otra intervención no quirúrgica. Como es menos propenso al sesgo, la comparación primaria fue la descompresión subacromial en comparación con el placebo. Otras comparaciones fueron la descompresión subacromial versus ejercicios o tratamiento no operatorio. Los resultados principales fueron las puntuaciones medias de dolor, la función del hombro, la calidad de vida, la evaluación global de éxito por los participantes, los eventos adversos y los eventos adversos graves. El criterio de valoración principal para esta revisión fue un año. Para los eventos adversos graves, también incluimos datos de estudios de cohorte prospectivos diseñados para registrar los daños que evaluaron la cirugía de descompresión subacromial o la artroscopia de hombro.

Recogida y análisis de datos: Utilizamos procedimientos metodológicos estándar esperados por Cochrane.

Resultados principales: Se incluyeron 8 ensayos, con un total de 1.062 participantes aleatorizados con enfermedad del manguito rotador, todos con afectación subacromial. Dos ensayos (506 participantes) compararon la descompresión subacromial artroscópica con artroscopia solamente (cirugía de placebo), con todos los grupos que recibieron ejercicios postoperatorios. Estos ensayos incluyeron un tercer grupo de tratamiento: ningún tratamiento (monitoreo activo) en uno y ejercicios en el otro. Seis ensayos (556 participantes) compararon la descompresión subacromial artroscópica seguida de ejercicios solos. Dos de estos ensayos incluyeron un tercer brazo: láser simulado en uno y descompresión subacromial abierta en el otro. El tamaño del ensayo varió de 42 a 313 participantes. La edad media de los participantes osciló entre 42 y 65 años. Solo 2 ensayos informaron la duración media de los síntomas (18 a 22 meses en un ensayo y 30 a 31 meses en el otro), dos no informaron la duración y cuatro informaron categóricamente. Los dos ensayos controlados con placebo tuvieron un bajo riesgo de sesgo para la comparación de la cirugía versus la cirugía con placebo. Los otros ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo por varios criterios, especialmente el riesgo de sesgo de rendimiento o detección debido a la falta de cegamiento del participante y del personal. Hemos restringido la notificación de los resultados de los beneficios en el resumen a los ensayos controlados con placebo. En comparación con el placebo, evidencia de alta certeza indica que la descompresión subacromial no mejora el dolor, la función del hombro o la calidad de vida relacionada con la salud hasta un año, y probablemente no mejora el éxito global (evidencia de certeza moderada, que se redujo debido a la imprecisión). Al año, el dolor medio (en una escala de cero a 10, las puntuaciones más altas indican más dolor), fue de 2,9 puntos después de la cirugía con placebo y de 0,26 mejor (0.84 mejor a 0.33 peor), después de la descompresión subacromial (284 participantes), una diferencia absoluta del 3% (8% mejor a 3% peor) y diferencia relativa del 4% (12% mejor a 5% peor). Al año, la función media (en una escala de 0 a 100, mayor puntuación que indica un mejor resultado), fue de 69 puntos después de la cirugía con placebo y 2,8 mejor (1,4 peor a 6,9 mejor), después de la cirugía (274 participantes), una diferencia absoluta de 3 % (7% mejor a 1% peor) y diferencia relativa de 9% (22% mejor a 4% peor). La tasa de éxito global fue de 97/148 (o 655 por 1000), después de placebo y 101/142 (o de 708 por 1000) después de la cirugía correspondiente a RR 1,08 (IC del 95%: 0,93 a 1,27). La calidad de vida relacionada con la salud fue de 0,73 unidades (European Quality of Life EQ‐5D, −0.59 a 1, mayor puntuación indica mejor calidad de vida), después de placebo y 0,03 unidades peor (0,011 unidades peor a 0,06 unidades mejor), después de subacromial descompresión (285 participantes), una diferencia absoluta de 1,3% (5% peor a 2,5% mejor) y diferencia relativa de 4% (15% peor a 7% mejor). En aproximadamente el 3% de los participantes en los grupos de tratamiento en dos ensayos controlados aleatorios, se informaron eventos adversos que incluían complicaciones transitorias de hombro congelado o transitorias, pero debido a las bajas tasas de eventos, no estamos seguros si los riesgos difieren entre los grupos: 5/165 (37 por 1000) informaron eventos adversos con descompresión subacromial y 9/241 (34 por 1000) con placebo o tratamiento no quirúrgico, RR 0,91 (IC del 95%: 0,31 a 2,65) (evidencia de certeza moderada, disminuida debido a la imprecisión). Los ensayos no informaron eventos adversos graves. En base a la evidencia de certeza moderada de dos ensayos observacionales del mismo registro de cirugía prospectiva, que también incluyó otros procedimientos artroscópicos del hombro (que se redujeron en forma indirecta), la proporción de incidencia de eventos adversos graves en los 30 días posteriores a la cirugía fue del 0,5% (0,4% a 0,7 %; datos recopilados de 2006 a 2011), ó 0,6% (0,5% a 0,7%; datos recopilados de 2011 a 2013). Se han observado eventos adversos graves, como infección profunda, embolia pulmonar, lesión nerviosa y muerte en participantes después de la cirugía de hombro.

Conclusiones de los autores: Los datos en esta revisión no apoyan el uso de descompresión subacromial en el tratamiento de la enfermedad del manguito rotador que se manifiesta como hombro doloroso. Evidencia de alta certeza muestra que la descompresión subacromial no proporciona beneficios clínicamente importantes sobre el placebo en el dolor, la función o la calidad de vida relacionada con la salud. La inclusión de los resultados de los ensayos abiertos (con alto riesgo de sesgo) no modificó las estimaciones considerablemente. Debido a la imprecisión, se redujo la certeza de la evidencia a moderada para la evaluación global del éxito del tratamiento; probablemente no hubo un beneficio clínicamente importante en este resultado, ya sea en comparación con el placebo, los ejercicios o el tratamiento no quirúrgico. Las tasas de eventos adversos fueron bajas, del 3% o menos entre los grupos de tratamiento en los ensayos, lo que es consistente con las tasas de eventos adversos informadas en los dos estudios observacionales. Aunque se desconocen las estimaciones precisas, es probable que el riesgo de eventos adversos graves sea inferior al 1%.