Antidepresivos más benzodiacepinas para adultos con depresión mayor

Antidepresivos más benzodiacepinas para adultos con depresión mayor

El tratamiento combinado con antidepresivos más benzodiazepinas es más eficaz que los antidepresivos solos para mejorar la gravedad de la depresión, la respuesta y remisión en la depresión en la fase temprana. Sin embargo, estos efectos no se mantienen en la fase aguda o continua. La terapia combinada produjo menos abandonos debido a los eventos adversos que los antidepresivos solos, pero se asoció con una mayor proporción de participantes que informaron al menos un efecto adverso.
La evidencia de calidad moderada de los beneficios de agregar una benzodiazepina a un antidepresivo en la fase temprana debe ser equilibrada juiciosamente respecto a los posibles daños y se debe considerar otras estrategias de tratamiento alternativas cuando la monoterapia con antidepresivos puede considerarse inadecuada. Se necesitan ensayos controlados aleatorios pragmáticos a largo plazo para comparar la terapia de combinación con la monoterapia del antidepresivo en la depresión mayor.

Revisión Cochrane, 03/06/2019Antidepressants plus benzodiazepines for adults with major depression

La ansiedad frecuentemente coexiste con la depresión y agregar benzodiacepinas al tratamiento antidepresivo es una práctica común para tratar a las personas con depresión mayor. Sin embargo, se necesita más evidencia para determinar si este tratamiento combinado es más efectivo y no más dañino que los antidepresivos solos. Se ha sugerido que las benzodiacepinas pueden perder su eficacia con la administración a largo plazo y su uso crónico conlleva riesgos de dependencia.

Esta es la versión actualizada de 2019 de una Revisión Cochrane publicada por primera vez en 2001 y actualizada en 2005. Esta actualización sigue un nuevo protocolo para cumplir con las directrices metodológicas Cochrane más recientes, con la inclusión de las tablas de “Resumen de hallazgos” y las evaluaciones de GRADE Por la calidad de la evidencia.

Objetivos: Evaluar los efectos de la combinación de antidepresivos con benzodiacepinas en comparación con los antidepresivos solos para la depresión mayor en adultos.

Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Mentales Comunes (CCMDCTR), el Registro Central de Ensayos Controlados Cochrane, MEDLINE, Embase y PsycINFO hasta mayo de 2019. Se realizaron búsquedas en el portal de ensayos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y ClinicalTrials.gov para identificar cualquier estudio adicional no publicado o en curso.

Criterios de selección: Todos los ensayos controlados aleatorios que compararon el tratamiento con antidepresivos combinados más benzodiacepina con antidepresivos solos para adultos con depresión mayor. Se excluyeron los estudios que administraban terapias psicosociales dirigidas a la depresión y los trastornos de ansiedad al mismo tiempo. Los antidepresivos tenían que ser prescritos, en promedio, en o por encima de la dosis mínima efectiva según lo presentado por Hansen 2009 o de acuerdo con las regulaciones norteamericanas o europeas. La terapia de combinación tuvo que durar al menos cuatro semanas.

Recogida y análisis de datos: Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron el riesgo de sesgo en los estudios incluidos, de acuerdo con los criterios del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones. Ingresamos los datos en Review Manager 5. Utilizamos datos por intención d tratar. Combinamos las variables de resultados continuos de la depresión y la gravedad de la ansiedad utilizando diferencias de medias estandarizadas (DME) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para los resultados de eficacia dicotómica, se calculó el índice de riesgo (RR) con un IC del 95%. Con respecto al resultado primario de aceptabilidad, solo se dispuso de tasas de abandono general para todos los estudios.

Resultados principales:
Se identificaron 10 estudios publicados entre 1978 y 2002 con 731 participantes. Seis estudios utilizaron antidepresivos tricíclicos (TCA), dos estudios usaron inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), un estudio utilizó otro antidepresivo heterocíclico y un estudio utilizó TCA o antidepresivo heterocíclico.

La terapia combinada de benzodiacepinas más antidepresivos fue más efectiva que los antidepresivos solos para la gravedad depresiva en la fase temprana (cuatro semanas) (DME –0.25; IC del 95%: –0.46 a –0.03; 10 estudios, 598 participantes; pruebas de calidad moderada), pero no hubo diferencias entre los tratamientos en la fase aguda (de cinco a doce semanas) (DME –0.18, IC del 95%: –0.40 a 0.03; 7 estudios, 347 participantes; pruebas de baja calidad) o en la fase continua (más de 12 semanas) (SMD –0.21, IC 95% –0.76 a 0.35; 1 estudio, 50 participantes; evidencia de baja calidad). Para la aceptabilidad del tratamiento, no hubo diferencias en los abandonos debido a cualquier razón entre la terapia combinada y los antidepresivos solos (RR 0.76; IC del 95%: 0.54 a 1.07; 10 estudios, 731 participantes; pruebas de calidad moderada).

Para la respuesta en la depresión, la terapia combinada fue más eficaz que los antidepresivos solos en la fase temprana (RR 1.34; IC del 95%: 1.13 a 1.58; 10 estudios, 731 participantes), pero no hubo pruebas de una diferencia en la fase aguda (RR 1.12, IC 95%: 0.93 a 1.35; 7 estudios, 383 participantes) o en fase continua (RR 0.97; IC 95%: 0.73 a 1.29; 1 estudio, 52 participantes). Para la remisión en la depresión, la terapia combinada fue más efectiva que los antidepresivos solos en la fase temprana (RR 1.39, IC 95% 1.03 a 1.90, 10 estudios, 731 participantes), pero no hubo evidencia de una diferencia en la fase aguda (RR 1.27, IC del 95%: 0.99 a 1.63; 7 estudios, 383 participantes) o en la fase continua (RR 1.31; IC del 95%: 0.80 a 2.16; 1 estudio, 52 participantes). No hubo evidencia de una diferencia entre la terapia combinada y los antidepresivos solos para la gravedad de la ansiedad en la fase temprana (DME –0.76; IC del 95%: -1.67 a 0.14; 3 estudios, 129 participantes) o en la fase aguda (DME –0.48, 95 % CI –1.06 a 0.10; 3 estudios, 129 participantes). Ningún estudio midió la severidad del insomnio. En cuanto a los efectos adversos, las tasas de abandono debido a los eventos adversos fueron más bajas para la terapia combinada que para los antidepresivos solos (RR 0.54; IC del 95%: 0.32 a 0.90; 10 estudios, 731 participantes; pruebas de calidad moderada). Sin embargo, los participantes en el grupo de terapia combinada informaron al menos un efecto adverso con más frecuencia que los participantes que recibieron antidepresivos solos (RR 1.12, IC del 95%: 1.01 a 1.23; 7 estudios, 510 participantes; pruebas de calidad moderada).

La mayoría de los dominios de riesgo de sesgo en la mayoría de los estudios incluidos no estaban claros. La generación de secuencias aleatorias, el ocultamiento de la asignación, el cegamiento y el informe de resultados selectivos fueron problemáticos debido a los detalles insuficientes informados en la mayoría de los estudios incluidos y la falta de disponibilidad de los protocolos del estudio. La mayor limitación en la calidad de la evidencia fue problemas con el desgaste.

Conclusiones de los autores:
El tratamiento combinado con antidepresivos más benzodiazepinas fue más eficaz que los antidepresivos solos para mejorar la gravedad de la depresión, la respuesta en la depresión y la remisión en la depresión en la fase temprana. Sin embargo, estos efectos no se mantuvieron en la fase aguda o continua. La terapia combinada produjo menos abandonos debido a los eventos adversos que los antidepresivos solos, pero la terapia combinada se asoció con una mayor proporción de participantes que informaron al menos un efecto adverso.
La evidencia de calidad moderada de los beneficios de agregar una benzodiazepina a un antidepresivo en la fase temprana debe ser equilibrada juiciosamente respecto a los posibles daños y se debe considerar otras estrategias de tratamiento alternativas cuando la monoterapia con antidepresivos puede considerarse inadecuada. Necesitamos ensayos controlados aleatorios pragmáticos a largo plazo para comparar la terapia de combinación con la monoterapia del antidepresivo en la depresión mayor.