Anticoagulantes orales para la prevención del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular: revisión sistemática, metaanálisis de red y análisis de rentabilidad

Anticoagulantes orales para la prevención del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular: revisión sistemática, metaanálisis de red y análisis de rentabilidad

Diagramas de la red de accidente cerebrovascular o embolia sistémica, accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio y resultados de mortalidad por todas las causas para la revisión de la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. El grosor de la línea es proporcional al número de pacientes que contribuyeron a la comparación * Dosis de anticoagulantes orales de acción directa (DOAC) que se excluyeron del análisis primario debido a que no se consideró de interés para informar las decisiones de salud en el Reino Unido (p. Ej., Intervenciones de warfarina utilizando intervalos subterapéuticos de INR), el número total de eventos fue cero, por lo que son poco informativos, o no se conectaron con las otras pruebas en la red. † Excluidas las dosis de DOAC que se incluyeron en los análisis de sensibilidad. ‡ Las dosis recomendadas de DOAC evaluadas en un ensayo de fase III; estas son intervenciones de interés primario.

Este metanálisis de red informa para la elección de los anticoagulantes orales de acción directa (por sus siglas en inglés DOAC) en la prevención del accidente cerebrovascular de pacientes con fibrilación auricular. Varios DOAC obtienen un beneficio neto en comparación con la warfarina. Un ensayo que compare directamente los DOAC superaría la necesidad de hacer comparaciones indirectas a través del metanálisis de la red.

BMJ, 28/11/2017“Oral anticoagulants for prevention of stroke in atrial fibrillation: systematic review, network meta-analysis, and cost effectiveness analysis”

http://www.bmj.com/content/359/bmj.j5058 

 

Objetivo: Comparar la eficacia, la seguridad y el coste-efectividad de los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC, por sus siglas en inglés) para pacientes con fibrilación auricular.

Diseño: Revisión sistemática, metanálisis de red y análisis de rentabilidad.

Fuentes de datos: Medline, PreMedline, Embase y The Cochrane Library.

Criterios de elegibilidad para seleccionar los estudios: Ensayos aleatorios publicados que evalúan el uso de un DOAC, antagonista de la vitamina K o fármaco antiplaquetario para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular.

Resultados: Se analizaron 23 ensayos aleatorios que incluyeron 94.656 pacientes: 13 compararon un DOAC con dosis de warfarina para alcanzar un INR objetivo de 2,0-3,0. El apixaban 5 mg dos veces al día (odds ratio 0,79, intervalo de confianza del 95% 0,66 a 0,94), dabigatran 150 mg dos veces al día (0,65, 0,52 a 0,81), edoxaban 60 mg una vez al día (0,86, 0,74 a 1,01) y rivaroxaban 20 mg una vez diariamente (0,88, 0,74 a 1,03) redujeron el riesgo de accidente cerebrovascular o embolia sistémica en comparación con la warfarina. El riesgo de accidente cerebrovascular o embolia sistémica fue mayor con edoxaban 60 mg una vez al día (1,33, 1,02 a 1,75) y con rivaroxaban 20 mg una vez al día (1,35, 1,03 a 1,78) que con dabigatran 150 mg dos veces al día. El riesgo de mortalidad por todas las causas fue menor con todos los DOAC que con la warfarina. El apixaban 5 mg dos veces al día (0,71, 0,61 a 0,81), el dabigatran 110 mg dos veces al día (0,80, 0,69 a 0,93), el edoxaban 30 mg una vez al día (0,46, 0,40 a 0,54) y el edoxaban 60 mg una vez al día (0,78, 0,69 a 0,90) presentaron un menor riesgo de hemorragia mayor en comparación con la warfarina. El riesgo de sangrado mayor fue mayor con dabigatran 150 mg dos veces al día que con apixaban 5 mg dos veces al día (1,33, 1,09 a 1,62), rivaroxaban 20 mg dos veces al día que con el apixaban 5 mg dos veces al día (1,45, 1,19 a 1,78), y con el rivaroxaban 20 mg dos veces al día que con el edoxaban 60 mg una vez al día (1,31, 1,07 a 1,59). El riesgo de hemorragia intracraneal fue sustancialmente menor para la mayoría de los DOAC en comparación con la warfarina, mientras que el riesgo de hemorragia gastrointestinal fue mayor con algunos DOAC que con la warfarina. El apixaban 5 mg dos veces al día se clasificó como el mejor para la mayoría de los resultados, y fue rentable en comparación con la warfarina.

Diagramas de la red de accidente cerebrovascular o embolia sistémica, accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio y resultados de mortalidad por todas las causas para la revisión de la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. El grosor de la línea es proporcional al número de pacientes que contribuyeron a la comparación
* Dosis de anticoagulantes orales de acción directa (DOAC) que se excluyeron del análisis primario debido a que no se consideró de interés para informar las decisiones de salud en el Reino Unido (p. Ej., Intervenciones de warfarina utilizando intervalos subterapéuticos de INR), el número total de eventos fue cero, por lo que son poco informativos, o no se conectaron con las otras pruebas en la red.
† Excluidas las dosis de DOAC que se incluyeron en los análisis de sensibilidad.
‡ Las dosis recomendadas de DOAC evaluadas en un ensayo de fase III; estas son intervenciones de interés primario.

Diagramas de la red de resultados de sangrado para la revisión de la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. El grosor de la línea es proporcional al número de pacientes que contribuyeron a la comparación
* Dosis de anticoagulantes orales de acción directa (DOAC) que se excluyeron del análisis primario debido a que no se consideró de interés para informar las decisiones de salud en el Reino Unido (p. Ej., Intervenciones de warfarina utilizando intervalos subterapéuticos de INR), el número total de eventos fue cero, por lo que son poco informativos, o no se conectaron con las otras pruebas en la red.
† Excluidas las dosis de DOAC que se incluyeron en los análisis de sensibilidad.
‡ Las dosis recomendadas de DOAC evaluadas en un ensayo de fase III; estas son intervenciones de interés primario.

Conclusiones: El metanálisis de red informa la elección de los anticoagulantes orales de acción directa (por sus siglas en inglés DOAC) para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. Varios DOAC obtienen un beneficio neto en comparación con la warfarina. Un ensayo que compare directamente los DOAC superaría la necesidad de hacer comparaciones indirectas a través del metanálisis de la red.