Actualización en medicina interna general ambulatoria 2020

Actualización en medicina interna general ambulatoria 2020

7 evidencias publicadas en 2019 que cambian la práctica médica habitual.

Los clínicos deben mantenerse informados sobre la literatura médica nueva y cambiante. Para facilitar las actualizaciones del conocimiento y la síntesis de información que cambia la práctica, un grupo de 6 internistas revisó los títulos y resúmenes en las 7 revistas ambulatorias de medicina interna general con los factores de mayor impacto y relevancia para los médicos ambulatorios de medicina interna: New England Journal of Medicine (NEJM ), Lancet, Annals of Internal Medicine, Journal of the American Medical Association (JAMA), JAMA Internal Medicine, British Medical Journal (BMJ) y Public Library of Science (PLoS) Medicine. También se revisaron las siguientes colecciones de sinopsis y bases de datos de artículos: American College of Physicians Journal Club, NEJM Journal Watch, BMJ Evidence-Based Medicine, McMaster / DynaMed Evidence Alerts y Cochrane Reviews. Se utilizó un método Delphi modificado para obtener un consenso basado en la relevancia clínica para la medicina interna ambulatoria, el impacto potencial en la práctica y la solidez de la evidencia. Se debatieron las cualidades y la importancia de los artículos hasta llegar a un consenso. Se agruparon los artículos relacionados con el mismo tema. En total, se incluyeron 7 artículos de cambio de práctica.
1.- La anticoagulación sin terapia antiplaquetaria es segura y efectiva para el tratamiento a largo plazo de pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria estable1
Ensayos aleatorios recientes han ayudado a definir los roles de la anticoagulación y la terapia antiplaquetaria en pacientes con fibrilación auricular y un evento cardíaco reciente o intervención percutánea2. Para estos pacientes, las guías estadounidenses recomiendan 4-6 semanas de terapia antiplaquetaria doble más un anticoagulante oral seguido de un anticoagulante oral Inhibidor de P2Y12 más un anticoagulante oral3. Sin embargo, previamente no había evidencia para el manejo óptimo de la fibrilación auricular coexistente y la enfermedad coronaria crónica y estable (más de 12 meses). En este ensayo abierto, multicéntrico, 2.236 pacientes japoneses con fibrilación auricular y enfermedad coronaria crónica fueron asignados al azar a rivaroxabán o rivaroxabán más un agente antiplaquetario (aspirina en 70%, inhibidor P2Y12 en 27%). La enfermedad coronaria crónica se definió como intervención percutánea (71% de los pacientes) o bypass coronario (11% de los pacientes) de más de 1 año antes o enfermedad coronaria angiográfica sin intervención (19% de los pacientes).
Resultados: La tasa de eventos de resultado de eficacia primaria compuesta (es decir, muerte, accidente cerebrovascular, embolia sistémica, infarto de miocardio o angina inestable que requiere revascularización) por paciente-año fue del 4,14% para el grupo de rivaroxabán y del 5,75% para el grupo de tratamiento dual (cociente de riesgos [HR], 0,72; intervalo de confianza del 95% [IC] 0,55-0,95; P <0,001 para la no inferioridad). El resultado primario de seguridad del sangrado mayor fue 1.62% por paciente-año para el grupo de rivaroxabán y 2.76% para el grupo de tratamiento dual (HR, 0.59; IC 95% 0.39-0.89; P = 0.01 para superioridad). El ensayo se suspendió temprano (duración media de 23 meses) debido al mayor riesgo de muerte por cualquier causa en el grupo de tratamiento dual.
Limitaciones: Los pacientes inscritos recibieron la dosis terapéutica de rivaroxabán aprobada en Japón (10 o 15 mg / día, dependiendo de la tasa de filtración glomerular) en lugar de la dosis global aprobada de 20 mg / día. La finalización temprana del estudio puede haber sobreestimado el tamaño del efecto.
Implicaciones para la práctica: En la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria crónica, la estrategia de tratamiento óptima para la prevención del accidente cerebrovascular y el síndrome coronario agudo es la monoterapia con un anticoagulante oral directo.
2.- En pacientes con fibrilación auricular sintomática, la ablación con catéter en comparación con el tratamiento farmacológico mejora la calidad de vida, pero no reduce la mortalidad, el accidente cerebrovascular, el sangrado mayor o el paro cardíaco4
En pacientes con fibrilación auricular sintomática e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, la ablación con catéter en comparación con el tratamiento farmacológico da como resultado una mortalidad más baja y hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca5. Para determinar si todos los pacientes con fibrilación auricular sintomática se benefician de la ablación con catéter, se realizó un ensayo abierto, multicéntrico, internacional, aleatorizado para investigar el resultado compuesto primario de mortalidad, accidente cerebrovascular incapacitante, hemorragia grave o paro cardíaco en una mediana de 48,5 meses. Un total de 2.204 pacientes con fibrilación auricular sintomática fueron asignados al azar a la ablación con catéter (n = 1.108) o al tratamiento farmacológico (n = 1.096)4. También se evaluó en este ensayo la calidad de vida (QoL) a 1 año6.
Resultados: Ochenta y nueve por ciento de los pacientes completaron el ensayo con 1.006 (91%) asignados a la ablación con catéter sometidos al procedimiento y 301 (28%) asignados a la terapia con medicamentos sometidos a ablación con catéter. Utilizando el análisis por intención de tratar, el criterio de valoración compuesto primario se produjo en 89 pacientes (8%) en el grupo de ablación y 101 pacientes (9%) en el grupo de tratamiento farmacológico para una HR de 0,86 (IC del 95%, 0,65-1,15; P = 0,30). No hubo diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas. Otros dos puntos finales secundarios que favorecen la ablación mostraron una disminución en la recurrencia de la fibrilación auricular (HR, 0,52 [IC 95%, 0,45-0,60]; P <0,001) y el criterio de valoración compuesto de hospitalización cardiovascular o muerte (HR, 0,83 [IC 95%, 0,74 -0,93]; P = 0,001). En la porción de QoL de este ensayo, las puntuaciones de QoL fueron significativamente diferentes a 1 año y favorecieron al grupo de ablación con catéter. Un ensayo europeo más pequeño, centrado en la calidad de vida de pacientes con fibrilación auricular sintomática tuvo resultados similares que mostraron una mejor calidad de vida en el grupo de ablación a 1 año en comparación con el tratamiento médico7.
Limitaciones: Los diseños de ensayo de etiqueta abierta pueden haber introducido sesgo. Debido a la potencia inadecuada, los investigadores del estudio sustituyeron el punto final primario original de mortalidad por todas las causas por el punto final compuesto de muerte, accidente cerebrovascular, sangrado o paro cardíaco (originalmente un punto final secundario). Hubo un cruce sustancial entre los grupos. Más del 90% de los pacientes eran blancos.
Implicaciones para la práctica: En pacientes con fibrilación auricular sintomática, la ablación con catéter en comparación con el tratamiento farmacológico da como resultado una mejor calidad de vida al año, una menor recurrencia de la fibrilación auricular y una hospitalización o mortalidad cardiovascular reducida sin una diferencia en la muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, hemorragia grave o paro cardíaco. Estos hallazgos pueden informar conversaciones compartidas para la toma de decisiones.
3.- La administración de medicamentos antihipertensivos a la hora de acostarse mejora la presión arterial y los resultados cardiovasculares8
La administración de antihipertensivos a la hora de acostarse puede reducir la presión arterial durante la noche y mantener la eficacia terapéutica durante las horas de vigilia. La presión arterial media mientras se duerme es un marcador pronóstico de mortalidad cardiovascular9. Este estudio siguió a 19.084 pacientes con hipertensión en atención primaria en España durante una mediana de 5 años. Los pacientes fueron asignados al azar para ingerir sus antihipertensivos, incluidos los diuréticos, antes de acostarse o al despertar. Los médicos podrían añadir medicamentos para la presión arterial según fuera necesario para el control de la presión arterial, pero los pacientes siguieron tomando todos sus medicamentos para la presión arterial antes de acostarse o al despertar. Los resultados primarios fueron infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica, oclusión trombótica de la arteria retiniana, accidente cerebrovascular hemorrágico, accidente cerebrovascular isquémico y muerte cardiovascular.
Resultados: Los pacientes en el grupo de tratamiento antes de acostarse tuvieron una presión arterial media significativamente menor en el consultorio, presión arterial durmiendo y presión arterial ambulatoria de 48 horas, y la presión arterial media despiertos fue similar en ambos grupos. El grupo de tratamiento a la hora de acostarse tuvo menos eventos cardiovasculares (HR ajustada 0.55 [IC 95% 0.50-0.61]; P <0.001) y menor mortalidad (HR ajustada 0.55 [IC 95% 0.48-0.63]; P <0.001) que el grupo de tratamiento tras despertar. Todos los resultados favorecieron al grupo de tratamiento antes de acostarse. Los efectos adversos y la adherencia fueron similares en ambos grupos. Los pacientes que recibieron tratamiento antes de acostarse recibieron menos medicamentos antihipertensivos recetados que los pacientes que recibieron el tratamiento al despertar (media 1,71 frente a 1,80 medicamentos, P <0,001), y se prescribieron más diuréticos al grupo de tratamiento al despertar (39,4% frente al 46,5%, P < 0.001). Aunque la lipoproteína de baja densidad (LDL) fue similar al inicio y el porcentaje de pacientes con estatinas prescritas fue similar, el grupo de tratamiento a la hora de acostarse tenía lipoproteína de baja densidad más baja (118.2 vs 120.7, P <0.002) y lipoproteína de alta densidad más alta (HDL); 53 frente a 51,8, P <0,001). La creatinina fue significativamente menor en el grupo de tratamiento antes de acostarse (media 1,06 frente a 1,16, P <0,001).
Limitaciones: Los médicos que trataban no estaban cegados a los grupos de tratamiento de los pacientes, y esto dio lugar a diferencias en las clases de medicación prescritas. Los participantes del estudio eran blancos de manera homogénea y vivían en España, lo que tiene implicaciones para la generalización. Los pacientes que no recibieron seguimiento durante al menos 1 año fueron excluidos del análisis y no se realizó ningún análisis de sensibilidad.
Implicaciones para la práctica: Cambiar la administración antihipertensiva de los pacientes a la hora de acostarse representa una intervención simple que puede reducir significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad.
4.- La canagliflozina mejora los resultados renales en pacientes con diabetes tipo 2 con nefropatía10
El tratamiento farmacológico para retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica albuminúrica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se ha limitado históricamente a medicamentos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS). En ensayos recientes, se ha encontrado que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2) reducen el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular conocida y también han mostrado una mejoría en los resultados renales11. En este ensayo de 4.401 pacientes seguido durante una mediana de 2.6 años, los pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía macroalbuminúrica (relación de albúmina a creatinina en orina> 300 mg / ga ≤5000 mg / g) que ya estaban recibiendo un bloqueador del sistema renina-angiotensina-aldosterona fueron aleatorizados recibir canagliflozina oral o placebo10. Los resultados renales compuestos fueron progresión a enfermedad renal en etapa terminal, duplicación de la creatinina sérica desde el inicio y muerte por causa renal o cardiovascular.
Resultados: La tasa de resultado compuesta fue significativamente menor en el grupo de canagliflozina en comparación con el grupo de placebo (43 y 61 por 1000 pacientes-años, respectivamente; HR, 0,70; IC del 95%, 0,59-0,82; P = 0,00001), lo que obtuvo una reducción del 30% del riesgo relativo. La canagliflozina ofreció beneficios en los resultados individuales de la enfermedad renal en etapa terminal, la duplicación de la creatinina sérica y la muerte cardiovascular. El número de muertes por causas renales fue demasiado bajo para determinar una diferencia entre los 2 grupos. Los autores estimaron que entre 1000 pacientes tratados durante 2.5 años con canagliflozina, el resultado compuesto ocurriría en 47 pacientes menos, con un número necesario para tratar de 22 (IC 95%, 15-38).
Limitaciones: El ensayo se detuvo temprano, lo que puede sobreestimar el tamaño del efecto. Además, no se incluyeron pacientes con diabetes tipo 1, pacientes con diabetes tipo 2 con tasa de filtración glomerular <30 ml / min / 1,73 m2 y pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad renal no albuminúrica o microalbuminúrica; Los resultados no son generalizables para estas poblaciones de pacientes. El ensayo fue financiado por un fabricante de canagliflozina.
Implicaciones para la práctica: Existe una creciente evidencia de que los inhibidores de SGLT-2 tienen efectos protectores renales además de la reducción de glucosa y los beneficios cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Aunque este estudio dio lugar a las recomendaciones de cambio de práctica de la Asociación Americana de Diabetes12, estos resultados son aplicables solo a pacientes con diabetes tipo 2 que ya tienen nefropatía macroalbuminúrica. Se están llevando a cabo ensayos de resultados renales para otros medicamentos en esta clase, y se pueden presentar pruebas adicionales de los efectos protectores renales de los inhibidores de SGLT2.
5.- Profilaxis previa a la exposición recomendada para personas con alto riesgo de infección por VIH13
Más de 38.000 nuevas infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ocurrieron en los Estados Unidos en 2017, y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) publicaron recomendaciones de práctica clínica para la profilaxis diaria previa a la exposición antirretroviral oral (PrEP) para reducir la infección por VIH en adultos en alto riesgo ese año14. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) revisó la evidencia sobre los riesgos y beneficios de la PrEP y ahora ha publicado una guía que recomienda la PrEP en adultos con alto riesgo de contraer el VIH a través de la exposición sexual o el uso de drogas inyectables.
Resultados: Catorce ensayos controlados aleatorios y 8 estudios observacionales con una duración de 4 meses a 4 años compararon PrEP con placebo o sin PrEP. La reducción del riesgo dependía de la adherencia, y una adherencia ≥70% produjo una reducción del riesgo de aproximadamente el 73% (riesgo relativo [RR], 0.27 [IC 95%, 0.19-0.39]15. Se requiere una evaluación inicial y seguimiento clínico y de laboratorio cada 3 meses. La PrEP debe usar tenofovir disoproxil fumarato / emtricitabina combinados para personas no infectadas con alto riesgo. Los efectos secundarios fueron generalmente leves e incluyeron elevación de creatinina y síntomas gastrointestinales (principalmente náuseas). Desde la publicación de estas pautas de USPSTF en junio de 2019, la Food and La Administración de Medicamentos (FDA) ha aprobado regímenes de medicamentos adicionales para PrEP.
Limitaciones: No existen herramientas de detección efectivas para determinar el riesgo y la elegibilidad para PrEP. Los pacientes con alto riesgo deben ser identificados a través del historial de consumo sexual y de drogas, y la capacidad de obtener dicha información puede variar según el médico. El seguimiento clínico trimestral, la educación y las pruebas requieren mucho tiempo y recursos. Hay datos limitados sobre el uso de PrEP en mujeres embarazadas, transgénero y lactantes. La seguridad y eficacia a largo plazo es desconocida. La relación entre el uso de PrEP y la incidencia de otras infecciones de transmisión sexual no está clara y requiere más investigación.
Implicaciones para la práctica: La PrEP tiene una recomendación de Grado A por parte del USPSTF y debe considerarse para pacientes con alto riesgo. El uso de PrEP para prevenir el VIH es parte integral de la iniciativa federal recientemente propuesta para reducir las nuevas infecciones por VIH en un 90% para 203016.
6.- El budesonida-formoterol inhalado utilizado según sea necesario (a demanda) para el asma leve reduce las exacerbaciones del asma17
La combinación, según sea necesario, de agonista beta de acción prolongada y corticosteroide inhalado puede reducir el riesgo de exacerbaciones graves del asma en comparación con el agonista beta inhalado de acción corta solo18,19. En la terapia combinada de asma personizada: con corticosteroide inhalado y de inicio rápido. estudio beta-agonista (PRACTICAL), 890 pacientes con asma leve a moderada fueron asignados al azar a budesonida / formoterol según sea necesario en comparación con el mantenimiento con budesonida más terbutalina según sea necesario17. En un ensayo separado denominado NovelSTART, 675 pacientes con asma leve fueron asignados al azar a 1 de 3 grupos de tratamiento: albuterol según sea necesario, mantenimiento con budesonida más albuterol según sea necesario, o budesonida / formoterol según sea necesario20. Los pacientes en ambos estudios fueron seguidos durante 52 semanas.
Resultados: Los pacientes en el estudio PRACTICAL tuvieron menos exacerbaciones graves de asma con budesonida / formoterol según sea necesario que el mantenimiento con budesonida más la terbutalina necesaria (tasa absoluta por paciente año 0.119 vs 0.172; tasa relativa 0.69; IC 95% 0.48-1.00; P = 0.049). Las tasas combinadas de exacerbación moderada y severa también fueron más bajas (tasa absoluta por paciente año 0.165 vs 0.237; tasa relativa 0.70; IC 95% 0.51-0.95; P = 0.024). Las pruebas de control del asma y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV-1) se mantuvieron sin cambios entre los 2 grupos. Los pacientes en NovelSTART tuvieron resultados similares con tasas de exacerbación más bajas en el grupo de budesonida / formoterol según sea necesario que en el grupo de albuterol según sea necesario (tasa absoluta por paciente año 0.195 vs 0.400; tasa relativa 0.49; IC 95%, 0.33-0.72; P <0,001). No hubo diferencias en la tasa de exacerbación en el grupo de budesonida / formoterol según sea necesario en comparación con el grupo de mantenimiento de budesonida con albuterol según sea necesario (tasa absoluta por paciente año 0.195 vs 0.175; tasa relativa 1.12; IC 95%, 0.70-1.79; P = 0,65).
Limitaciones: Estos hallazgos no se pueden generalizar a otros agonistas beta de acción prolongada debido a la farmacocinética única de formoterol. El ensayo NovelSTART fue apoyado por becas de investigación de un fabricante de budesonida-formoterol.
Implicaciones para la práctica: Una creciente evidencia sugiere que el formoterol combinado y el corticosteroide inhalado a demanda (según sea necesario) es una estrategia segura y posiblemente superior para el tratamiento leve del asma en comparación con el agonista beta de acción corta a demanda18,19,21. The Global Initiative of Asthma ahora se posiciona en contra el uso de agonistas beta de acción corta por sí solos basados en estos datos22. Con un precio minorista estimado en los EE.UU. de $ 346 por 1 budesonida / formoterol inhalador (no hay genéricos disponibles) 23, la relación costo-beneficio aún no se ha determinado.
7.- Ya no están respaldadas las pruebas de rutina para la tuberculosis en personal de atención médica asintomático y no expuesto24
La tasa de infección por Mycobacterium tuberculosis (TB) en los Estados Unidos ha disminuido en un 42% desde que se publicaron las pautas de los CDC de 2005 para la prevención de la transmisión de TB en entornos de atención médica. La incidencia de TB entre el personal de atención médica es similar a la población general, lo que ha cuestionado si las pruebas ocupacionales de rutina son rentables25,26. Un estudio de cohorte retrospectivo de 16 años de 40,000 miembros del personal de atención médica mostró una tasa de 0.3% de conversión de prueba cutánea de tuberculina con solo el 7% de los convertidores con sospecha de exposición a la tuberculosis en el lugar de trabajo; el 66% de los convertidores tuvieron una prueba negativa de QuantiFERON-TB en la conversión, lo que implica posibles pruebas cutáneas de tuberculina falsas positivas27. La National Tuberculosis Controllers Association (NTCA) y los CDC realizaron una revisión sistemática y un metanálisis de la evidencia desde 2005 en relación con la detección de TB y pruebas en personal sanitario. Se incluyeron 36 estudios; 16/36 (44%) se realizaron en los Estados Unidos (el resto se realizó en Australia, Europa, Israel y Nueva Zelanda), y 34/36 (94%) se realizaron en el hospital24.
Resultados: El metaanálisis descubrió que entre 63.975 miembros del personal de atención médica de EE.UU. sometidos a pruebas de detección de TB no había casos de TB activa. El NTCA-CDC formuló las siguientes recomendaciones nuevas para la prevención de la tuberculosis entre el personal de atención médica: la evaluación individualizada del riesgo de tuberculosis debe realizarse al inicio del estudio; todo el personal de atención médica debe ser educado sobre los riesgos de exposición a la tuberculosis; se debe tratar al personal de atención médica con infección tuberculosa latente no tratada; la detección / prueba en serie para el personal de atención médica sin infección latente de TB ya no se recomienda de manera rutinaria en ausencia de exposición conocida a TB o transmisión continua.
Limitaciones: Más del 90% de los estudios incluidos se realizaron en el entorno hospitalario; los datos son limitados para otros entornos de atención médica en los que puede ocurrir exposición a la tuberculosis A pesar de la estratificación por ubicación y diseño del estudio, existió una heterogeneidad significativa para todos los resultados.
Implicaciones para la práctica: Para 1000 miembros del personal de atención médica de más de 20 años, el coste de la prueba anual de TB con prueba cutánea de tuberculina es de $ 1.717.539 por cada caso adicional de TB evitado en comparación con la prueba de detección de tuberculina específica y tiempo. Si bien el examen de detección de TB en serie aún se puede considerar para el personal de atención médica con mayor riesgo ocupacional, el NTCA-CDC recomienda determinaciones individualizadas para estas poblaciones junto con los departamentos de salud locales. Si se eliminan los programas anuales de detección de TB del personal de atención médica, las instituciones deben asegurarse de que cuentan con sistemas óptimos para la detección previa al empleo y la evaluación de riesgos, los procedimientos para el personal de atención médica expuesto a la TB y la educación para todo el personal de atención médica sobre los riesgos de exposición a la TB. Se debe alentar el tratamiento para todo el personal de atención médica con infección de TB latente.